À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Editorial : Quelles nouveautés dans la prise en charge de l’HTA ?
Dans ce nouveau monde basé sur le partage instantané des connaissances par le plus grand nombre, les nouveautés dans la prise en charge de l’HTA n’ont pas été sur le devant de la scène au cours de l’année 2010. Pourtant, si l’on compare nos pratiques médicales dans le domaine de l’HTA à celles d’il y a moins d’une décennie, force est de constater que des changements significatifs se sont produits.
Comment et quand réaliser le bilan d’atteinte des organes cibles chez l’hypertendu ?
Les signes d’une atteinte des organes cibles doivent être recherchés avec un soin particulier, car il s’agit d’un stade intermédiaire dans le continuum de la maladie cardiovasculaire, et d’un déterminant majeur du risque global. La recherche d’une microalbuminurie doit être considérée comme une procédure de routine chez tous les hypertendus, et chez les sujets porteurs d’un syndrome métabolique, même si leur pression artérielle est normale. L’échocardiographie et l’échographie vasculaire sont des procédures conseillées, particulièrement lorsqu’une atteinte des organes cibles n’est pas détectée par les examens de routine, notamment l’ECG, et chez les sujets âgés chez lesquels une hypertrophie cardiaque ou une atteinte vasculaire sont particulièrement fréquentes. De précieuses informations sur l’atteinte vasculaire peuvent être obtenues par la mesure de la rigidité artérielle à l’aide de la vitesse de l’onde de pouls.
Recommandations ESC 2010 : Le traitement antithrombotique de la fibrillation auriculaire
En septembre 2010, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a proposé de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA). Les précédentes recommandations dataient de septembre 2006 et avaient été proposées conjointement avec des Sociétés savantes nord-américaines, ce qui n’est plus le cas pour ces nouvelles recommandations. L’ESC fait ici reposer la stratégie d’utilisation du traitement antithrombotique chez les patients ayant une FA sur une appréciation du risque embolique au moyen d’un nouveau score de risque (le score CHA2DS2-VASc) et sur une appréciation du risque hémorragique au moyen aussi d’un nouveau score (le score HAS-BLED).
Baisser la pression artérielle : jusqu’où ?
Selon les recommandations, la cible est de 130/80 mmHg chez les patients insuffisants rénaux ou diabétiques. Les essais thérapeutiques soutiennent-ils tous cette vision ? Chez les patients diabétiques, certaines études sont en faveur d’un bénéfice cardiovasculaire et rénal lié à la baisse de PA (jusqu’à 80 mmHg pour la PA diastolique [HOT]) ; jusqu’à 139/77 mmHg pour la PAS (Micro-HOPE), 134/74 mmHg (ADVANCE). D’autres études ne montrent pas de bénéfice cardiovasculaire sur le critère de jugement principal (mais réduction significative de 47 % du risque d’AVC malgré une PAS très basse [119 mmHg, ACCORD] ou 0,22 g/g créatininurie (> environ 300 mg/j), mais pas en son absence. Que retenir ? La cible tensionnelle < 130/80 mmHg reste de mise chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux avec protéinurie, n’apporte peut être pas une protection cardiovasculaire ou rénale aussi importante qu’attendue mais reste de mise.
Les scores de risque pour adapter le traitement antithrombotique dans la fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) augmente le risque d’événements thrombo-emboliques (TE), notamment cérébraux. Le risque d’événements TE peut être très différent d’un sujet à un autre et des marqueurs ont été identifiés comme étant associés à des risques TE différents. Ainsi, le risque TE peut être prédit par divers marqueurs. Ces marqueurs ont été isolés dans quelques études d’observation et surtout dans des essais d’intervention ayant évalué des antithrombotiques chez des patients en FA. Ces études ont pour la plupart été conduites dans la fin des années 1980.
Chez quels hypertendus débuter le traitement antihypertenseur par une monothérapie ?
Le bénéfice du traitement antihypertenseur n’est plus à démontrer sur les événements cardio- et cérébrovasculaires, fatals ou non fatals. Se pose en revanche la question du contenu de ce traitement tant en termes de molécules ou de classes thérapeutiques que de nombre de principes actifs à utiliser : monothérapie ou association. Si la monothérapie peut être utilisée en première intention chez un très grand nombre de patients hypertendus, les associations semblent préférables chez les sujets à haut risque cardiovasculaire, lorsque les chiffres tensionnels sont très élevés ou encore lorsque l’objectif tensionnel doit être atteint plus rapidement. L’utilisation d’associations fixes permet par ailleurs d’améliorer l’observance chez ces patients prenant souvent plusieurs traitements.
Les supports de la stratégie antithrombotique dans la FA selon l’ESC en 2010
Le choix de la stratégie antithrombotique repose sur l’analyse de nombreux essais thérapeutiques ayant évalué l’apport de différents antithrombotiques dans la FA : antiagrégants plaquettaires dont l’aspirine, association d’aspirine et de clopidogrel, AVK et, depuis peu, “nouveaux anticoagulants”, c’est-à-dire anti-Xa et antithrombines directs actifs par voie orale. Cependant, l’évaluation de ces nouveaux anticoagulants n’est pas prise en compte dans ces recommandations mais seulement indiquée concernant l’utilisation du dabigatran, dans l’attente de son AMM.
Place des nouveaux traitements antihypertenseurs dans la stratégie thérapeutique
La prise en charge de l’hypertension artérielle peut nécessiter le recours à une nouvelle classe pharmacologique avec les inhibiteurs directs de la rénine ou à de nouvelles stratégies d’association. Le choix repose sur le profil patient, les données des essais cliniques, mais aussi la balance bénéfice-risque qui doit tenir compte de la tolérance et du type d’effets indésirables de certaines classes.
Stratégies antithrombotiques dans la fibrillation auriculaire : cas général
Les recommandations de 2010 de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA) proposent une stratégie antithrombotique reposant sur l’évaluation du risque embolique avec un nouveau score de risque, le score CHA2DS2-VASc, en parallèle à l’évaluation du score de risque hémorragique, avec aussi un nouveau score, le score HAS-BLED (la signification de ces termes et leurs modalités d’emploi seront précisées dans cet article). Le score CHA2DS2-VASc augmente nettement le nombre de patients qui vont justifier d’un traitement anticoagulant. Le score HAS-BLED tend à en restreindre plus modérément le nombre, non plus en fonction de critères d’inefficacité du traitement mais essentiellement en fonction de critères de risque hémorragique. Si ces recommandations font une large part aux anticoagulants, elles soulignent les limites de l’aspirine pour la prévention du risque embolique.
Stratégies antithrombotiques dans la fibrillation auriculaire : cas particuliers
Le risque thrombo-embolique de la FA paroxystique est moins bien documenté que celui de la FA permanente et ces patients n’ont représenté qu’une minorité (inférieure à 30 %) des patients inclus dans les essais thérapeutiques évaluant des stratégies antithrombotiques. Cependant, il peut être admis que le risque d’AVC de la FA paroxystique n’est pas différent de celui de la FA permanente et de celui de la FA persistante, et dépend de la présence ou non des marqueurs de risque embolique. De ce fait, les stratégies antithrombotiques à adopter dans ce cas sont les mêmes que dans les autres types de fibrillation auriculaire.