À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Inhibiteurs de SGLT-2 : un nouveau concept de thérapeutique des diabètes
Une nouvelle classe d’hypoglycémiants oraux va prochainement être commercialisée : celle des inhibiteurs de SGLT-2. Ceux-ci vont réduire la réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné proximal et induire une glycosurie permanente. Cela permet de réduire la glycémie et par conséquent l’HbA1c (de -0,5 à -0,9 %). Le mécanisme tubulaire est indépendant de l’insulinémie et de la sensibilité à l’insuline, expliquant l’efficacité de cette classe chez des patients diabétiques de type 2 insulinotraités. Les effets indésirables sont la polyurie, le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation, les mycoses génitales. On ne connaît pas les éventuels effets rénaux délétères d’une glycosurie permanente induite par ces composés dans un contexte de diabète de type 2. Cette nouvelle classe permet de réduire le poids de 4 à 5 kg grâce à la perte calorique liée à la glycosurie. Les inhibiteurs de SGLT-2 seront probablement utilisés en association avec d’autres hypoglycémiants oraux et/ou une insulinothérapie.
Conduite à tenir actuelle devant une hémorragie intravitréenne du diabétique
La conduite à tenir devant une hémorragie intravitréenne (HIV) est variable en fonction de la gêne fonctionnelle, de l’évolution spontanée et surtout des risques évolutifs : elle va de la simple surveillance à la chirurgie précoce associée aux anti-VEGF.
La chirurgie est urgente (< 15 jours) lorsque l’HIV est associée à une rubéose irienne ou à des proliférations fibrovasculaires importantes avec décollement de rétine tractionnel. Elle sera réalisée rapidement (< 6 semaines) chez les patients jeunes, diabétiques de type 1, en cas d’hémorragie rétrohyaloïdienne prémaculaire, de handicap visuel majeur, ou en cas d’absence de photocoagulation panrétinienne.
La prise en charge préopératoire doit être également précise et adaptée (complément de laser, injection intravitréenne d’anti-VEGF huit jours avant le geste chirurgical en cas de rétinopathie diabétique très grave).
Les anti-VEGF permettent dans certains cas de diminuer la durée de l’HIV et surtout d’optimiser le geste opératoire et ses conséquences, mais leurs effets indésirables (rétraction de la fibrose, survenue ou aggravation d’un décollement de rétine tractionnel) doivent être bien connus pour adapter au mieux leur utilisation.
Peut-on interpréter un test d’effort sous-maximal ?
La première question qu’il faut se poser devant un test d’effort “sous-maximal”, c’est de savoir s’il est vraiment sous-maximal. On parlera de test sous-maximal lorsque l’effort a été interrompu précocement soit par l’opérateur soit par manque de motivation du sujet et non pas en raison de signes cliniques ou ECG imposant l’arrêt.
Les hémorragies du vitré en dehors du diabète
Les causes d’hémorragies du vitré sont constituées dans la majorité des cas non traumatiques par le diabète, le décollement du vitré avec ou sans déchirure rétinienne et, plus secondairement, par les occlusions veineuses, les pathologies maculaires et le syndrome de Terson. La survenue d’un décollement de rétine est la seule véritable étiologie qui nécessite une prise en charge urgente. L’échographie peut méconnaître une déchirure. Les injections d’antiangiogéniques peuvent constituer une option intéressante permettant de traiter l’ischémie rétinienne par le laser ou lors de la vitrectomie pour limiter le risque de saignement.
Surveillance après traitement endovasculaire des anévrysmes de l’aorte abdominale
Le traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale a été révolutionné par l’avènement des traitements endovasculaires, diminuant de deux tiers la mortalité périopératoire et offrant des résultats à long terme comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle.
La surveillance de l’anévrysme et de la prothèse à court, moyen et long termes est cependant indispensable afin de prévenir les complications tardives qui vont de la thrombose à la rupture de l’anévrysme.
Dans la plupart des cas, le suivi des patients peut être réalisé une fois par an par échographie-Doppler, sous réserve d’une expertise suffisante de l’examinateur et de la morphologie du patient.
Toute suspicion de complication devra donner lieu à un complément d’imagerie et à une consultation en milieu spécialisé.
Imagerie de la dysfonction de prothèse
En raison de leur variété et de leurs éléments non biologiques, les prothèses valvulaires cardiaques présentent des difficultés diagnostiques spécifiques.
Le développement de l’imagerie 3D en ultrasons et en rayons X nous offre une plus grande liberté d’analyse morphologique et permet des représentations volumiques. Plus intuitives, celles-ci pourraient aider à appréhender des situations complexes s’écartant de nos repères anatomiques habituels à visée diagnostique, mais aussi de guidage perprocédure pour l’ETO 3D.
Certains pièges spécifiques à l’imagerie 3D doivent être connus. Evolutions du couple ETT-Radiocinéma, l’ETO 3D et le scanner cardiaque restent complémentaires plus que concurrents.
Etude AIM HIGH : faut-il augmenter un HDL bas et diminuer des triglycérides élevés ?
L’étude AIM HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides : Impact on Global Health Outcomes trial) a été un essai thérapeutique conduit par une agence de santé américaine (le NHLBI) dont l’objectif était d’évaluer l’effet clinique de la niacine (acide nicotinique à libération prolongée) contre placebo, chez des patients en prévention cardiovasculaire secondaire et ayant un LDL bas et un HDL bas.
Elle a été interrompue avant son terme faute d’efficacité clinique du traitement alors que l’objectif lipidique était atteint : le HDL avait augmenté significativement, les triglycérides avaient diminué significativement, et plus encore, le LDL avait aussi diminué significativement sous niacine.
PALLAS : la dronédarone, pour quels patients ?
L’étude PALLAS a été conduite pour évaluer si un antiarythmique, la dronédarone, pouvait améliorer le pronostic de patients ayant une fibrillation atriale (FA) permanente et une cardiopathie.
Elle a dû être arrêtée avant son terme car elle a montré que ce traitement multiplie précocement et en moyenne par deux les principaux événements cardiovasculaires évalués.
Son résultat va à l’encontre d’une étude précédente, l’étude ATHENA, qui avait montré un bénéfice clinique de cette molécule chez des patients ayant une FA paroxystique, soit sans cardiopathie, soit avec une cardiopathie peu évoluée.
Resynchronisation cardiaque chez les patients ayant eu une ablation de la jonction auriculoventriculaire sur FA sévèrement symptomatique
Ablation du NAV dans la FA et PM: mieux vaut biventriculaire que mono
Impact de l’exercice sur la récupération en fréquence
La normalisation de la fréquence de récupération après réadaptation efface le surrisque de mortalité