À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Ostéoporoses : quoi de neuf ?
Nous disposons actuellement de traitements efficaces pour traiter l’ostéoporose. D’autres molécules issues d’une meilleure connaissance des voies de signalisation du remodelage osseux seront un jour disponibles. Nous connaissons les patients à risque de fracture qui doivent être traités. La mise en avant ces derniers mois d’événements rares associés à la prise de traitements anti-ostéoporotiques impose de discuter du rapport bénéfice/risque lié à leur utilisation lors de leur institution et de leur poursuite. L’actualisation des recommandations dans le traitement des ostéoporoses (post-ménopausique et cortisonique) devrait permettre de clarifier la prise en charge pour les médecins.
Œdème maculaire du diabétique et anti-VEGF
Les études pivots
Celles-ci ont permis, d’une part, de démontrer l’efficacité et la tolérance des anti-VEGF dans le traitement de l’œdème maculaire du diabétique, d’autre part, d’élaborer un protocole pour la conduite du traitement. Parmi ces études nous citerons :
L’œdème maculaire diabétique : ne pas oublier la rétinopathie diabétique qui l’accompagne
Chez un patient présentant un œdème maculaire diabétique (OMD) que l’on surveille ou que l’on traite, l’évaluation de la rétinopathie diabétique qui l’accompagne, ou rétinopathie diabétique “périphérique”, peut parfois être oubliée ou reléguée au second plan.
Œdème maculaire diabétique et corticoïdes
Depuis 2001 et les premières publications [1, 2] d’utilisation de triamcinolone acétonide (TA) dans l’œdème maculaire du diabétique (OMD), de nombreuses études ont affiné les indications. L’arrivée de nouvelles galéniques comme l’implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex) [3] ou de fluocinolone (Iluvien) [4] vise à améliorer la tolérance, l’efficacité et la durée d’action. Les corticoïdes font ainsi pleinement partie de l’arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge de l’œdème maculaire du diabétique. Nous allons voir les modalités de son utilisation.
Photocoagulation au laser et œdème maculaire diabétique
L’arrivée récente des anti-VEGF a élargi l’arsenal thérapeutique de l’OMD. La photocoagulation au laser n’en est pas pour autant devenue obsolète. Des études récentes ont confirmé la légitimité de ce type de traitement, susceptible d’améliorer de façon significative l’acuité visuelle. Ces résultats fonctionnels favorables supposent cependant que la mise en œuvre du traitement soit la plus rigoureuse possible, un traitement mal mené étant susceptible de créer plus d’effets secondaires que de bénéfices pour le patient. Nous proposons dans cet article une synthèse pratique des données les plus récentes concernant la photocoagulation de l’OMD, tout en soulignant au préalable que les indications dans ce domaine seront probablement amenées à évoluer.
Lucentis et rétinopathie diabétique périphérique : quels effets à long terme ?
La mise à disposition depuis quelques années de nouveaux traitements de l’œdème maculaire diabétique a un peu occulté la prise en charge de la rétinopathie périphérique. Cette prise en charge reste finalement peu modifiée depuis les années 1990. Elle dépend du degré d’ischémie de la périphérie rétinienne évalué d’après l’examen du fond d’œil, des photographies couleurs, parfois une angiographie [1-3].
Lucentis et risque d’AVC
Bressler NM, Boyer DS, Williams DF et al. Cerebrovascular accidents in patients treated for choroidal neovascularization with ranibizumab in randomized controlled trials. Retina. 2012 ; 32 : 1 821-1 828.
L’efficacité assez absolue des anti-VEGF sur les néovaisseaux choroïdiens de la DMLA reporte le débat de comparaison des différentes molécules sur les contraintes du traitement et sur la sécurité des molécules [1].
Glaucome et syndrome d’apnées du sommeil
Le syndrome d’apnées du sommeil est une entité complexe susceptible d’entraîner des complications cardiovasculaires non négligeables sur le plan général. Son association à des pathologies ophtalmologiques diverses a été régulièrement décrite ; la relation entre glaucome primitif à angle ouvert et syndrome d’apnées du sommeil n’est pas univoque. Cet article se propose de faire le point sur le sujet et de souligner qu’à l’heure actuelle, la prise en charge du glaucome reposant sur la baisse pressionnelle intraoculaire, il n’en demeure pas moins important de rechercher des facteurs de risque vasculaire éventuellement modifiables pour le bien de nos patients ; l’œil faisant partie du corps humain, on ne peut pas faire abstraction des pathologies générales éventuellement associées.
La prise en charge du patient diabétique hypertendu
Le contrôle de l’HTA est essentiel chez les diabétiques afin de réduire le risque de survenue de maladies cardiovasculaires chez ces patients déjà à haut risque cardiovasculaire. La littérature ne montre pas de bénéfice à abaisser la PAS en dessous de 130 mmHg.
Si les mesures hygiéno-diététiques restent essentielles, les bloqueurs du SRAA sont à privilégier en première intention en raison de leur effet néphroprotecteur. Le recours à une plurithérapie est fréquent dans cette situation, et l’association bloqueurs du SRAA et antagonistes calciques permet la meilleure protection cardiovasculaire.
Le recours à la MAPA est souvent nécessaire pour s’assurer du contrôle optimal de la pression artérielle. Plus que jamais, il ne s’agit pas seulement de baisser les chiffres tensionnels, mais le risque cardiovasculaire global, avec la nécessité le plus souvent d’avoir recours aux statines, voire à l’aspirine au cas par cas.
AMPLIFY-EXT: Apixaban dans la prolongation du traitement de la maladie thromboembolique veineuse
Réduction du risque de récidive thrombo-embolique, sans accroissement des hémorragies majeures