À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Importance du site de stimulation dans la resynchronisation biventriculaire
L’insuffisance cardiaque est un problème majeur de Santé publique. Le traitement par resynchronisation biventriculaire fait maintenant pleinement partie de l’arsenal thérapeutique disponible et validé dans la prise en charge de cette affection. Malgré un gain notable en qualité de vie, fonction cardiaque et espérance de vie pour la grande majorité des patients, 25 à 30 % ne sont pas améliorés après implantation.
Parmi les stratégies développées pour limiter ce nombre au maximum, le choix du site de stimulation ventriculaire gauche est certainement un paramètre des plus déterminants. Plusieurs études ont démontré que la réponse hémodynamique était très fortement liée au site sélectionné et ont également observé des variations majeures, y compris intra-individuelles.
Ainsi, pour diminuer le nombre des non-répondeurs mais également pour optimiser la réponse hémodynamique d’un patient donné, le site de stimulation ventriculaire est un paramètre essentiel à prendre en considération. Etant donné les contraintes imposées par le sinus coronaire, il est nécessaire de développer des techniques alternatives d’implantation pour atteindre ces objectifs.
Altitude : Objectifs cardiorénaux dans un essai d’aliskirène pour le diabète de type 2
L’ajout d’aliskirène aux IEC ou ARA2 chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire peut être délétère
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les valvulopathies
Parmi les diverses recommandations présentées lors du dernier congrès de la Société européenne de cardiologie, il y a celles sur les valvulopathies, 5 ans après la version précédente (European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease [version 2012]. Eur Heart J, 2012 ; 33 : 2 451-2 496).
Pourquoi de nouvelles recommandations ? D’une part parce qu’il y a des éléments nouveaux en termes de stratification du risque, de méthodes de diagnostic et d’options thérapeutiques ; d’autre part a émergé l’importance d’une approche collaborative entre les cardiologues et les chirurgiens cardiaques (the “heart team”). D’ailleurs, ces recommandations sont signées par l’ESC et par l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
L’équipe pluridisciplinaire implique des cardiologues et des chirurgiens cardiaques, mais aussi des anesthésistes, d’autres spécialistes (gériatres…) et les spécialistes de l’imagerie (échocardiographie, scanner, IRM).
Particularités de l’accident vasculaire cérébral de la femme
Les femmes sont davantage victimes d’AVC que les hommes. L’impact social de cette pathologie est majeur et va encore augmenter dans les années à venir, du fait du vieillissement de la population. Le post-partum est une période à risque élevé d’AVC. Sur le plan thérapeutique, l’aspirine est plus efficace chez la femme en prévention primaire des infarctus cérébraux, l’effet bénéfice/risque de la chirurgie carotidienne est moins important, la thrombolyse serait plus efficace.
Editorial : Scanner cardiaque: Histoire d’un adolescent surdoué
L’imagerie cardiaque par scanner est, sans nul doute, la modalité d’imagerie cardiovasculaire qui a connu l’essor technologique le plus rapide au cours des deux dernières décennies. En effet, en moins de 15 ans, cette technique est passée d’une modalité assez confidentielle, permettant de réaliser un score calcique, à une technique extrêmement rapide et performante autorisant une acquisition du volume cardiaque dans son intégralité, avec une grande rapidité et une très bonne résolution spatiale.
Le scanner cardiaque en 2012 : technique, réduction de dose, évolutions techniques
Les applications cardiaques ont été le moteur de l’évolution technologique du scanner depuis le début des années 2000. Après 10 ans de progrès techniques rapides, avec une nouvelle génération de machines tous les deux ans, l’évolution technologique du scanner s’est diversifiée et se ralentit.
La technologie minimum pour faire du scanner cardiaque de façon fiable est le scanner 64 coupes, avec un détecteur de 4 cm de large. Certaines des machines les plus récentes permettent une acquisition du cœur en un seul battement, mais leur disponibilité est encore limitée et cette technologie n’est pas encore suffisamment performante pour une application chez tous les patients.
Le problème de la dose d’irradiation est maintenant en grande partie résolu, les scanners les plus récents peuvent en effet réduire la dose d’environ 80 % par rapport à la première génération de scanner 64 coupes. Le scanner cardiaque est maintenant moins irradiant que l’imagerie de référence qu’est la coronarographie. Le scanner cardiaque demande des équipes expérimentées dans sa pratique pour offrir des résultats optimaux.
Trois pontages ou un enterrement…
Lorsqu’un patient diabétique a des lésions d’au moins deux artères coronaires, la chirurgie de pontage est supérieure à l’angioplastie coronaire pour prolonger sa durée de vie et permet, relativement à l’angioplastie, de réduire le risque d’infarctus du myocarde. C’est ce qu’a montré ou plutôt démontré l’étude FREEDOM dont les résultats ont été présentés lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association (AHA) de novembre 2012.
Les indications du scanner dans l’insuffisance coronaire
La visualisation des artères coronaires est une indication clinique qui a fait l’objet de très nombreuses validations au cours des 10 dernières années du fait de l’amélioration permanente des caractéristiques techniques de l’appareillage. Nous ne disposons pas encore de “recommandations” émanant des sociétés scientifiques nationales ou internationales, mais l’expérience des différentes équipes et les résultats des études publiées permettent de dégager quelques indications consensuelles.
Le recours au scanner ne semble pas justifié dans les populations à faible risque de maladie coronaire, a fortiori chez les patients asymptomatiques. De même, chez les patients pour lesquels la probabilité de coronaropathie apparaît élevée, il est préférable d’avoir recours d’emblée à la coronarographie, éventuellement précédée d’un test fonctionnel de détection de l’ischémie myocardique. C’est donc chez les patients symptomatiques à risque intermédiaire que le scanner semble le plus contributif, en particulier lorsque les tests d’ischémie sont impossibles à réaliser ou d’interprétation difficile ou litigieuse.
Indications du scanner cardiaque dans l’étude du myocarde, du péricarde et de l’aorte
L’étude du myocarde en scanner cardiaque a relativement peu d’indications, l’IRM étant la technique de référence en ce domaine. Le scanner peut toutefois être proposé en remplacement ou en complément de l’IRM comme dans la recherche d’un thrombus intracardiaque ou dans le bilan d’une masse cardiaque.
L’étude de la viabilité ou de la contraction myocardique, bien que théoriquement possible, n’est pas une des indications retenues classiquement, vu l’existence d’examens plus performants et non irradiants comme l’IRM ou l’échographie.
Le scanner visualise bien le péricarde et est un examen performant si un épaississement péricardique ou des calcifications péricardiques sont suspectées dans le cadre d’une constriction.
Le scanner est un très bon examen dans le bilan d’un anévrysme de l’aorte ascendante et dans le diagnostic d’une dissection aortique aiguë.
Devant une douleur thoracique aiguë, l’analyse du réhaussement myocardique ne doit pas être négligée, pouvant permettre de diagnostiquer des infarctus récents.
Indications du scanner en pathologies valvulaires
Le scanner cardiaque s’affirme progressivement comme une modalité d’imagerie non invasive complète, au-delà du seul “coroscanner”. Porté par sa capacité spécifique d’étude des calcifications, il s’est rapidement intéressé aux valvulopathies, notamment dégénératives.
Les progrès en résolutions spatiales et temporelles permettent aujourd’hui de s’intéresser à l’ensemble des atteintes valvulaires natives ou prothétiques, apportant des éléments très complémentaires aux explorations ultrasonores systématiques.
La réduction progressive de l’irradiation devrait accroître progressivement son rôle, notamment dans le cadre des bilans de chirurgie ou procédure interventionnelle percutanée, au détriment des explorations invasives.