Revues générales

Insuffisance cardiaque
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Le pronostic de l’IC à FE préservée est beaucoup plus proche de celui de l’IC à FE altérée qu’il n’était auparavant considéré, c’est-à-dire aussi péjoratif, que ce soit en termes de mortalité ou de réadmission. Les derniers registres montrent des taux de mortalité autour de 20 % un an après une décompensation, et entre 50 et 60 % à 5 ans. Cela incite à étudier davantage cette entité, longtemps sous-estimée et oubliée des grands essais cliniques, sans oublier que la tâche est compliquée par son importante hétérogénéité et le poids qu’y ont l’âge et les comorbidités. Contrairement à l’IC à FE altérée, le pronostic de l’IC à FE préservée ne s’améliore pas et sa prise en charge semble moins optimale.

Vasculaire
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La thrombose veineuse profonde (TVP) est une pathologie relativement fréquente dans la population générale puisque son incidence est de 1 à 2 pour 1 000. Le pronostic à court terme est dominé par le risque d’embolie pulmonaire qui peut être fatal dans certains cas. La maladie thrombo-embolique est la troisième cause de mortalité, c’est dire l’intérêt d’un diagnostic par écho-Doppler systématique et d’un traitement précoce.

Insuffisance cardiaque
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Les patients insuffisants cardiaques doivent bénéficier d’un programme de réadaptation qui comprend, entre autres, un entraînement physique. Celui-ci nécessite une prescription, une surveillance et un suivi cardiologique. L’adaptation d’un entraînement chez ces patients est généralement fondée sur les résultats d’une épreuve d’effort cardio-respiratoire. Différents types de protocoles d’entraînement sont proposés: en endurance, en résistance, combinés. Le choix de ce protocole est encore sujet à débat.

Insuffisance coronaire
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L’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire est une étape majeure dans la prise en charge de nos patients en prévention primaire. Associé à la recherche des facteurs de risque, le calcul du risque par des algorithmes validés devrait être systématique, mais ces derniers restent encore sous-utilisés. Ainsi, cette approche montre qu’en médecine générale, après 40 ans, le haut risque cardiovasculaire représente 17 % des patients et jusqu’à 40-50 % chez des populations spécifiques comme les dyslipidémiques et/ou les diabétiques. Néanmoins, si le haut risque impose des stratégies pharmacologiques spécifiques, cette notion est difficilement appréhendable par le patient, d’où l’utilisation, par de nombreuses équipes, de l’âge cardiovasculaire.

Diabète et Métabolisme
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Les indications des bêtabloquants se sont élargies au fil des années que ce soit dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus, les troubles du rythme, et plus récemment dans l’insuffisance cardiaque. Cependant, leurs effets métaboliques ont été mis en causes par de récentes études, les rendant ainsi impopulaires dans certaines indications. Qu’en est-il réellement ? Quels enseignements pouvons-nous en tirer pour la prise en charge des patients en termes de prévention cardiovasculaire ?

Insuffisance coronaire
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Les antioxydants suscitent un grand engouement en médecine préventive. En cardiologie, c’est sur la base de la théorie oxydative de l’athérosclérose (qui stipule que l’altération oxydative des lipoprotéines riches en cholestérol est la principale cause des lésions athéromateuses) que les antioxydants font espérer une protection significative contre les maladies ischémiques du coeur. L’épidémiologie d’observation a grandement contribué à la popularité de cette théorie et aux espoirs fondés sur les antioxydants. Inversement, la recherche clinique n’a pas, en général, confirmé que des antioxydants administrés à des populations non sélectionnées protégeaient contre les maladies cardiovasculaires. De plus, les résultats des essais cliniques randomisés avec les antioxydants constituent une forte réfutation de la théorie oxydative de l’athérosclérose et conduisent à rechercher ailleurs ou autrement une explication biologique plausible aux maladies cardiovasculaires. Toutefois, certains groupes de patients (insuffisants rénaux, par exemple) ou certaines populations déficientes (Finlandais de Karélie, Chinois du Keshan) trouvent de remarquables bénéfices à diverses stratégies de supplémentation en antioxydants adaptées aux particularités régionales.

Imagerie
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Le choix de l’électrocardiogramme pour sélectionner les patients et évaluer la qualité de la thérapie délivrée s’est progressivement imposé, avec des valeurs seuils de 150 ms puis de 120 ms pour la durée des QRS. La démonstration du caractère mécanique plus qu’électrique de la resynchronisation qui vise avant tout à corriger un asynchronisme de contraction/relaxation ventriculaire et à améliorer la performance cardiaque est la raison principale du développement de critères échographiques de désynchronisation et de surveillance du traitement. De nombreux travaux ont révélé les limites de l’échocardiographie-Doppler dans ce domaine, si bien que l’ECG reste la méthode de référence. La solution viendra peut-être d’une approche plus globale de l’asynchronisme basée sur la combinaison de critères non redondants, faciles à mesurer et reproductibles.

Diabète et Métabolisme
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L’équilibration glycémique permet de réduire les complications microvasculaires des populations de patients diabétiques. A l’inverse, l’intérêt du contrôle glycémique strict comme facteur de protection cardiovasculaire dans le diabète de type 2 est encore débattu. Cela tient d’abord au fait que le diabète de type 2 est une pathologie très complexe caractérisée par la grande fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire associés qui participent également au déterminisme des événements cardiovasculaires. D’autre part, les essais cliniques de grande envergure posant spécifiquement la question de l’équilibre glycémique comme facteur de réduction du risque cardiovasculaire n’ont débuté que récemment. Or il s’avère que ces essais, qu’ils soient en prévention primaire (étude UGDP, étude des Vétérans, étude UKPDS) ou secondaire (études DIGAMI-1 et 2, étude PROactive, étude ACCORD), n’ont pas permis de donner une réponse définitive à cette interrogation importante. Ainsi, si le contrôle glycémique se justifie toujours pour la prévention microvasculaire, il nous faut attendre les résultats des essais en cours (dont le bras glycémique de l’étude ADVANCE courant 2008) pour espérer avoir une réponse claire sur glycémie et risque cardiovasculaire et éventuellement changer nos pratiques. En attendant, le contrôle agressif des facteurs de risque cardiovasculaires des populations diabétiques est plus que jamais d’actualité.

Insuffisance cardiaque
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La classification de la NYHA est simple, utile dans la vie quotidienne et largement utilisée dans les études cliniques. Toutefois, elle présente de nombreux inconvénients, à savoir sa subjectivité, sa faible reproductibilité, sa mauvaise corrélation avec le test d’exercice et enfin sa mauvaise valeur pronostique. Ainsi, pour pallier ces inconvénients, de nombreux autres systèmes d’évaluation fonctionnelle ont été mis au point, en particulier les échelles d’activités spécifiques et les questionnaires de qualité de vie. Récemment, l’équipe de la Mayo Clinic a proposé une classification de l’insuffisance cardiaque dérivée de celle mis au point par l’AHA en cinq stades prenant en compte les facteurs de risques de l’insuffisance cardiaque et l’échocardiographie en complément de la recherche des signes fonctionnels par l’échelle d’activité spécifique de Goldman. Les auteurs ont montré la valeur pronostique de cette évaluation. Cette approche a l’avantage de souligner l’importance de la détection des facteurs de risque de la maladie et des formes asymptomatiques pour une prise en charge
précoce dans le but d’empêcher ou de ralentir l’évolution vers l’insuffisance cardiaque symptomatique.

Cardiologie interventionnelle
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Les thromboses de stents restent le talon d’Achille de la méthode. Elles répondent désormais à des définitions précises établies par l’Academic Research Consortium. Elles sont classées en fonction du degré de certitude et du délai. Les thromboses de stents peuvent survenir au cours du premier mois (aiguës), entre le premier mois et la première année (tardives) et au-delà (très tardives). Les facteurs favorisants impliquent de très nombreux paramètres qui tiennent au patient, à l’opérateur et à la prothèse elle-même. Les facteurs “patients” concernent entre autres la compliance au traitement mais aussi le degré de réponse au traitement antiplaquettaire qui peut désormais être “mesuré”. Les paramètres techniques favorisent l’implantation du stent après une prédilatation au ballon et une postdilatation à haute pression. Quant à la prothèse elle-même, elle est responsable d’un délai de réendothélialisation variable, plus long avec les stents actifs de première génération.

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