Revues générales

Gynécologie
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La grossesse est une période pendant laquelle une femme peut avoir besoin d’un traitement médicamenteux, que ce soit pour une affection aiguë ou chronique. D’une manière générale, la prescription chez une femme enceinte doit être limitée, et le traitement prescrit uniquement s’il s’avère nécessaire après évaluation du rapport bénéfice/risque. Tous les médicaments bénéficient d’une évaluation spécifique avant toute mise sur le marché, ce qui doit guider notre conduite de praticien. En revanche, en cas de pronostic vital pour la mère, cette dernière est prioritaire et doit donc bénéficier du traitement adéquat même si ce dernier peut avoir des effets tératogènes ou fœtotoxiques.

Rhumatologie
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Fréquence des manifestations articulaires au cours du lupus

Les manifestations articulaires inaugurent la maladie lupique dans 50 % des cas, elles sont quasi constantes au cours de l’évolution et retrouvées dans 84 à 100 % des cas [1]. Il s’agit d’arthralgies migratrices dans 25 % des cas et de véritables arthrites dans deux tiers des autres cas. Les articulations les plus souvent touchées sont par ordre décroissant : les mains (métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales), les poignets, les genoux puis les chevilles.

Revues générales
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Des travaux [1-3] avaient déjà montré la présence d’une association forte entre d’une part la fréquentation des piscines désinfectées par les produits chlorés (chloramine T, chlore gazeux) pendant la petite enfance et l’enfance, et d’autre part le développement ultérieur d’un asthme, d’une hyperréactivité bronchique et de rhinites allergiques. Cette relation, souvent médiée par les IgE, est dose-dépendante. Plus récemment, avec une nouvelle étude [4], un pas de plus est franchi concernant les possibles effets délétères des désinfectants chlorés : à des effets respiratoires viendraient donc s’ajouter des répercussions endocriniennes chez l’adolescent.

Revues générales
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L’aérosolthérapie a plusieurs indications : la crise d’asthme aiguë grave, l’asthme sévère du nourrisson, la mucoviscidose, la BPCO, la prévention de la pneumocystose, l’HTAP de type III. Pour le bon déroulement de la nébulisation, certaines mesures sont à respecter concernant sa prescription : le respect de l’association “compresseur-nébuliseur-médicament”, le choix de l’interface et du nébuliseur en fonction du site à traiter et du patient. Par ailleurs, lors de la mise en route de l’aérosolthérapie et tout au long du suivi, le praticien prendra soin de vérifier et de réexpliquer, si besoin, la technique d’inhalation et les règles d’hygiène.

Revues générales
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De nombreuses stratégies thérapeutiques entrent dans une phase d’expérimentation clinique avec comme objectif l’arrêt de la progression des processus dégénératifs et de la perte des fonctions visuelles. Ces approches permettront certes de répondre à l’attente de la grande majorité des patients, mais pour ceux qui auront atteint un stade très avancé de ces affections, ce ralentissement ou arrêt de la maladie n’aura qu’un retentissement très limité en termes de bénéfice fonctionnel. Le développement des stratégies de substitution ou de restitution fonctionnelles trouve dans ces cas toute sa justification. Les implants rétiniens artificiels entrent dans cette catégorie et un essai clinique a démontré récemment la faisabilité, la sécurité, et leur intérêt sur une trentaine de patients atteints de rétinopathies pigmentaires à des stades très avancés. Des capacités de discrimination visuelle ont pu être restaurées chez des patients à un stade de quasi-cécité grâce un dispositif ARGUS II (Second Sight, CA, USA).

Revues générales
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Le diagnostic de trou maculaire, de faux trou ou de trou lamellaire repose essentiellement sur l’OCT. La chirurgie des trous maculaires pleine épaisseur donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée précocement, au stade 2. Aux stades 3 et 4, le taux de fermetures des trous et le pronostic fonctionnel diminuent avec l’ancienneté du trou et son diamètre.
Les faux trous maculaires sont dus à une verticalisation des berges fovéolaires sous la traction d’une membrane épirétinienne. L’indication opératoire dépend, comme pour toute membrane épimaculaire, de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient, essentiellement l’acuité visuelle et les métamorphopsies.
Les trous lamellaires se distinguent par la présence d’une perte de substance intrarétinienne avec persistance d’un mur externe. On distingue les trous lamellaires avec traction concentrique et souffrance intrarétinienne et les trous lamellaires sans traction. Les premiers sont évolutifs et peuvent être stabilisés, voire améliorés par la chirurgie, les seconds sont peu évolutifs et l’abstention chirurgicale est souvent de mise.

Valvulopathies
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La prévalence de l’insuffisance mitrale et le nombre des sujets à haut risque chirurgical va augmenter dans l’avenir du fait de l’évolution démographique, et la nécessité de techniques alternatives à la chirurgie, moins invasives, va s’affirmer. Aujourd’hui, deux approches percutanées principales existent : la réparation mitrale bord à bord et l’annuloplastie par le sinus coronaire.
L’implantation valvulaire percutanée par voie transseptale ou transapicale permet la correction des dégénérescences fuyantes des bioprothèses et des annuloplasties mitrales. Par les mêmes voies, la correction percutanée de fuites paraprothétiques est également possible. D’autres traitements sont en cours de développement. L’aptitude à pouvoir les combiner sera probablement l’un des gages de leur succès futur.

Rythmologie
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L’indication à l’ablation de la FA symptomatique résistante au traitement antiarythmique est bien établie depuis près d’une décennie. Ces dernières années, plusieurs études ont évalué le risque d’accident cérébrovasculaire périprocédural et après arrêt de l’anticoagulation orale en cas de maintien en rythme sinusal par l’ablation.
Bien que certaines recommandations puissent être formulées à ce jour, la décision d’interrompre l’anticoagulation après ablation reste largement basée sur une appréciation individualisée par le praticien de la balance risque-bénéfice.

Cardio pédiatrique
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La dyspnée d’effort est une sensation subjective d’inconfort respiratoire à l’effort, d’essoufflement vécu comme anormal. Sur le plan physiopathologique, elle résulte d’un déséquilibre entre la demande ventilatoire (activité musculaire, régulation de la PaCO2, vascularisation pulmonaire) et la réponse ventilatoire (mécanique ventilatoire). Les signaux sont relayés par de multiples afférences nerveuses centrales et périphériques vers le cortex cérébral.

Diabetologie
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Les indications de la chirurgie dans l’œdème maculaire diabétiques sont rares mais importantes à connaître. Il s’agit des cas avec anomalies de l’interface vitréorétinienne, ou plus rarement en l’absence de composante tractionnelle, après échec des autres traitements. Même si l’on s’oriente vers un traitement chirurgical de l’œdème, il est important de toujours s’assurer du contrôle optimal des facteurs systémiques (glycémie, pression artérielle et lipidémie). Par ailleurs, les nouvelles thérapeutiques en injection intravitréenne (anti-VEGF ou corticoïdes) peuvent parfois être proposées en complément de la chirurgie.

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