Implantation valvulaire aortique percutanée pour la prise en charge du rétrécissement aortique chez l’adulte. Processus décisionnel issu du consensus d’experts de l’American College of Cardiology

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Assomptions

L’étape première la plus importante est le diagnostic et la gradation corrects du rétrécissement aortique (RA). Tous les patients pour lesquels on envisage une implantation valvulaire aortique percutanée (IVAP) doivent avoir un RA symptomatique sévère (stade D). Le RA sévère est défini comme dans les recommandations de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology sur les valvulopathies de 2014 (résumé disponible sur le site de Réalité cardiologiques), basées sur l’intégration des données sur l’anatomie valvulaire, l’hémodynamique valvulaire, les conséquences hémodynamiques et les symptômes du patient.

Le RA symptomatique sévère à gradient élevé (stade D1) est caractérisé par une vélocité aortique ≥ 4,0 m/s, correspondant à un gradient transaortique moyen ≥ 40 mmHg. Typiquement, la surface valvulaire aortique est ≤ 1,0 cm² avec une surface indexée ≤ 0,6 cm²/m², mais elle peut être plus grande, avec à la fois un rétrécissement et une régurgitation.

Le RA symptomatique sévère à bas débit et bas gradient avec une fraction d’éjection (FE) du ventricule gauche (VG) < 50 % (stade D2) est défini par une valve sévèrement calcifiée avec une ouverture systolique réduite et une surface valvulaire ≤ 1,0 cm². La vitesse aortique est ≤ 4,0 m/s au repos mais augmente à au moins 4,0 m/s à l’échocardiographie de stress avec de faibles doses de dobutamine.

Le RA symptomatique sévère à bas débit et bas gradient avec une FEVG normale (stade D3) est défini par une surface valvulaire aortique ≤ 1,0 cm² avec une vitesse aortique < 4,0 m/s et un gradient moyen < 40 mm Hg. Le diagnostic de RA sévère au stade D3 est difficile, avec des caractéristiques clés incluant une surface valvulaire aortique indexée ≤ 0,6 cm²/m², un volume d’éjection systolique indexé < 35 mL/m², une confirmation de l’hémodynamique quand le patient est normotendu et l’absence d’autre explication des symptômes du patient.

Les algorithmes présentés dans ce document partent du principe que le patient pour lequel une IVAP est envisagée est un adulte avec un RA valvulaire calcifié. L’IVAP pour un RA congénital, une atteinte rhumatismale ou une insuffisance aortique isolée n’a pas été étudiée dans des essais thérapeutiques.
Une composante centrale quand on envisage une IVAP est le risque du remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical. La stratification du risque est basée sur les recommandations sur les valvulopathies de 2014. Cette évaluation combine le score du risque de décès de la Society of Thoracic[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, Hôpital Louis Pradel, BRON.

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