Thérapeutique

Revues générales
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L’INR (Rapport International Normalisé) permet d’évaluer l’anticoagulation induite par la prise d’un antivitamine K (AVK). Un INR dans la cible est un outil rassurant de surveillance de l’efficacité et de la compliance au traitement par AVK. Un INR hors cible peut être dû à une mauvaise compliance mais aussi à une mauvaise gestion médicale des AVK.
Pour les anticoagulants oraux directs (AODs), leur simplicité d’utilisation laisse envisager une amélioration de l’observance. Néanmoins, aucun test biologique fiable n’est aujourd’hui disponible pour quantifier celle-ci de façon formelle.
Quel que soit le traitement anticoagulant envisagé, l’implication du médecin dans la sensibilisation du patient est capitale pour favoriser son observance.

Divers
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La chute est un syndrome gériatrique très fréquent puisqu’il est estimé que, après 80 ans, plus de la moitié des sujets font au moins une chute par an. Lors d’une indication à une anticoagulation, le clinicien est souvent confronté à la peur du risque hémorragique chez les patients chuteurs.
Il convient de mesurer le plus objectivement possible la balance du bénéfice attendu par de telles molécules par rapport à ce risque. Il est également primordial d’adopter une prise en charge adaptée du patient qui chute et qui est anticoagulé : suppression des facteurs prédisposants à la chute, éducation thérapeutique et surveillance étroite des INR (International Normalized Ratio).

Therapeutique
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La gestion des antiplaquettaires chez des patients porteurs de stent représente une situation clinique compliquée où une approche multidisciplinaire doit permettre de proposer la meilleure stratégie à nos patients. Cette discussion devra intégrer la balance entre le risque ischémique de l’arrêt des antiplaquettaires (thrombose de stent notamment) et le risque hémorragique d’une chirurgie sous antiplaquettaires.
Il n’y a donc pas d’approche dogmatique, et chaque situation sera différente en fonction du stent implanté, de l’ancienneté de l’angioplastie, des caractéristiques du patient et du type de chirurgie prévue.
Toutefois, il existe des règles simples à respecter afin de prévenir des accidents cliniques parfois dramatiques : éviter un stent, a fortiori actif si une chirurgie est prévue ; garder l’aspirine si possible ; retarder les chirurgies non urgentes (> 6 semaines pour stent nu, > 6 mois pour stent actif) et arrêter les antiplaquettaires le moins longtemps possible.

Revues générales
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La mise à disposition depuis quelques années de nouveaux traitements de l’œdème maculaire diabétique a un peu occulté la prise en charge de la rétinopathie périphérique. Cette prise en charge reste finalement peu modifiée depuis les années 1990. Elle dépend du degré d’ischémie de la périphérie rétinienne évalué d’après l’examen du fond d’œil, des photographies couleurs, parfois une angiographie [1-3].

Neurologie
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Bressler NM, Boyer DS, Williams DF et al. Cerebrovascular accidents in patients treated for choroidal neovascularization with ranibizumab in randomized controlled trials. Retina. 2012 ; 32 : 1 821-1 828.

L’efficacité assez absolue des anti-VEGF sur les néovaisseaux choroïdiens de la DMLA reporte le débat de comparaison des différentes molécules sur les contraintes du traitement et sur la sécurité des molécules [1].

Therapeutique
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Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) et immunologique des biomédicaments est très séduisant car il pourrait permettre d’expliquer, au moins en partie, la réponse variable des patients et de mieux comprendre certaines situations cliniques observées en pratique quotidienne (échec primaire, échappement, réaction allergique).
L’immunogénicité (développement d’anticorps anti-biomédicament) semble surtout concerner les anticorps monoclonaux. Des travaux de plus en plus nombreux plaident en faveur de ce concept, mais il reste encore à démontrer clairement sa supériorité comparativement à un suivi clinique classique en pratique quotidienne.

Dermatologie
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La pharmacovigilance est à la fois un système réglementaire, une science à part entière et un acte quotidien de l’exercice médical. Les centres de pharmacovigilance ont été créés dans les suites de l’affaire du thalidomide à la fin des années 1960.
L’affaire du Médiator a révélé un certain nombre de défaillances dans l’encadrement du marché du médicament, d’où une réflexion nationale pour essayer d’obtenir une constante dans le dispositif de pharmacovigilance afin, notamment, de limiter les conflits d’intérêts entre acteurs de la santé et laboratoires. Cette réflexion a débouché sur un avant-projet de loi renforçant le système du médicament qui sera adopté à l’Assemblée nationale le 19 décembre 2011. L’Afssaps, rebaptisée Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, aura un rôle majeur, renforcé notamment dans le suivi des médicaments après AMM et dans le suivi des prescriptions hors AMM.

Vasculaire
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Les mystères perdurent dans les relations entre la PPR et la maladie de Horton. Il n’est pas certain que toute PPR soit une maladie de Horton, avec ses risques vasculaires, en particulier de cécité.
La corticothérapie est un traitement brillant à la fois de la PPR et de la maladie de Horton, efficace immédiatement et pour une période prolongée. Le grand défi du clinicien est toutefois de donner la dose minimale suffisante compte tenu de la fréquence des complications iatrogènes liées à la corticothérapie.
Les alternatives thérapeutiques actuelles sont peu efficientes. L’inhibition de la voie cytokinique interleukine-6, par exemple par le tocilizumab paraît prometteuse, mais elle doit être vérifiée dans les conditions de la médecine basée sur les preuves.

Diabète et Métabolisme
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Les diabétologues sont maintenant familiers du mécanisme d’action des inhibiteurs de la DPP-IV, dont l’action thérapeutique est due à l’augmentation de la demi-vie du GLP-1 par inhibition de sa dégradation par l’enzyme. Cet article rappelle les autres facettes de l’enzyme appelée CD26 par les immunologistes et présente des données sur quelques autres peptides cibles de la DPP-IV.

Vasculaire
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Une sous-utilisation et un contrôle non optimal
En France, environ 900 000 patients sont traités par AVK alors qu’on s’attendrait à en compter le double. Ces molécules sont donc largement sous-prescrites. Une étude conduite au Canada par Gladstone et al. [1] entre 2003 et 2007 montre des résultats édifiants. Sur 597 patients admis pour un AVC ischémique et ayant des antécédents de fibrillation auriculaire à haut risque embolique, seuls 10 % étaient traités à l’arrivée par warfarine à doses thérapeutiques, 29 % par warfarine à dose infra-thérapeutique, 2 % étaient sous double anti-agrégation et 29 % n’avaient aucun antiagrégant ni anticoagulant. Il est important de préciser qu’aucun de ces patients n’avait de contre-indication à une anticoagulation efficace.

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