Syndrome Coronarien Aigu

Cardiologie interventionnelle
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Ce dossier de Réalités Cardiologiques sur les stents actifs tombe à point. Nous ne ferons certainement pas marche arrière vers les stents nus, mais nous avons certes assisté ces deux dernières années à une forte polémique sur la remise en cause de l’innocuité au long cours des stents actifs. Un vent de panique a soufflé au sein de la communauté scientifique, ce qui a eu pour effet une stabilisation, voire une diminution du taux d’implantation des stents actifs (stabilité en Europe, forte décrue aux Etats-Unis où l’adoption avait été quasi totale et instantanée). La forte croissance du taux d’utilisation des stents actifs s’est en revanche poursuivie dans la zone Asie-Pacifique.

Cardiologie interventionnelle
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Les thromboses de stents restent le talon d’Achille de la méthode. Elles répondent désormais à des définitions précises établies par l’Academic Research Consortium. Elles sont classées en fonction du degré de certitude et du délai. Les thromboses de stents peuvent survenir au cours du premier mois (aiguës), entre le premier mois et la première année (tardives) et au-delà (très tardives). Les facteurs favorisants impliquent de très nombreux paramètres qui tiennent au patient, à l’opérateur et à la prothèse elle-même. Les facteurs “patients” concernent entre autres la compliance au traitement mais aussi le degré de réponse au traitement antiplaquettaire qui peut désormais être “mesuré”. Les paramètres techniques favorisent l’implantation du stent après une prédilatation au ballon et une postdilatation à haute pression. Quant à la prothèse elle-même, elle est responsable d’un délai de réendothélialisation variable, plus long avec les stents actifs de première génération.

Cardiologie interventionnelle
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En raison du rebond prothrombotique observé au décours de la fibrinolyse, celle-ci doit s’accompagner d’un traitement adjuvant antithrombotique, en particulier un traitement antiagrégant plaquettaire. Récemment, deux essais randomisés ont démontré l’intérêt de la double antiagrégation par aspirine + clopidogrel chez les patients présentant un syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST et éligibles pour une fibrinolyse. Cette combinaison s’accompagne d’une réduction des événements cardiovasculaires majeurs sans surrisque hémorragique dans les populations étudiées.

Insuffisance coronaire
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Le taux d’hémoglobine et/ou d’hématocrite à l’admission d’un patient présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) doit faire partie des paramètres biologiques à prendre en compte tant sur le plan du pronostic que sur celui de la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre. Une anémie est définie par un taux d’hémoglobine égal ou inférieur à 13 g/dL chez l’homme et à 12 g/dL chez la femme. Les patients initialement anémiques sont plus souvent de sexe féminin, diabétiques et âgés. Il ont très souvent une fonction rénale perturbée. De nombreuses études démontrent que les patients anémiques ont une survie à court et moyen termes significativement inférieure aux autres. A l’exception des anémies très sévères, la transfusion systématique n’a pas apporté, au contraire, de bénéfice et ne doit être que le fruit d’une décision cas par cas. Cet article, pour des raisons de clarté, n’abordera pas les conséquences hémorragiques des traitements antithrombotiques indispensables dans les SCA, mais il est évident qu’une anémie initiale doit être considérée dans le cadre du choix de tels traitements, y compris dans l’indication de revascularisation.

Insuffisance coronaire
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Malgré la prévalence importante de la dépression au décours d’un syndrome coronaire aigu et malgré ses conséquences sur le pronostic vital, la dépression est insuffisamment dépistée chez les patients coronariens [1]. L’insuffisance du dépistage est due au moins en partie à la difficulté à poser un diagnostic de dépression chez des patients atteints d’une maladie somatique, en l’occurrence une maladie cardiaque : le recouvrement et le caractère atypique des symptômes rendent en effet une telle démarche plus complexe que chez des patients indemnes de maladie somatique.

Cardiologie interventionnelle
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L’angioplastie coronaire est un geste invasif à risque d’embolisation distale de particules athéromateuses ou thrombotiques. Des systèmes de protection distale ont été élaborés dans le but de diminuer l’incidence de ces embolisations. Leur efficacité est démontrée dans certains cas très spécifiques (angioplastie d’un pontage veineux), et plus discutable dans d’autres. La thrombo-aspiration in situ permettrait également d’influer sur l’incidence des débris athérothrombotiques et leurs conséquences circulatoires et hémodynamiques.

Cardiologie interventionnelle
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Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes. Au cours des dernières décennies, le champ d’action de l’angioplastie (ATC), dans sa pratique quotidienne, a probablement progressé plus vite que celui de la chirurgie de pontage aortocoronaire (PAC). Les limites angiographiques de l’angioplastie (pontage, tronc commun, multitronculaire) ont été franchies grâce à l’amélioration des outils à notre disposition et donc à la simplicité et au caractère moins invalidant de ces actes pour les patients. Les techniques de revascularisation chirurgicales se sont aussi améliorées avec le développement de techniques moins invasives, les pontages à coeur battant, et plus sûre, à long terme avec l’utilisation des greffons artériels, surtout mammaires.

Cardiologie interventionnelle
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La cause de l’infarctus du myocarde est l’occlusion coronaire qui survient par la formation d’un caillot occlusif sur une plaque athéromateuse rompue. Son traitement va consister, en phase aiguë, à restaurer le flux coronaire (TIMI 3) le plus rapidement possible, pour assurer une bonne perfusion tissulaire. Cette stratégie se trouve parfois compliquée de la survenue d’un phénomène de “no-reflow” post-angioplastie associant un flux coronaire normalisé à la coronarographie, mais une mauvaise perfusion tissulaire attestée entre autres par un sus-décalage du ST persistant. Ce no-reflow est en partie lié à des phénomènes d’embolisations distales de caillot et de débris lipidiques. Il grève le pronostic de l’infarctus en altérant la fonction ventriculaire. Un des traitements préventif est mécanique, il consiste en une thrombo-aspiration avant de réaliser l’angioplastie. Ce geste rapide et simple permet de réduire, en association au traitement antiagrégant, la taille du caillot, et ainsi prépare le geste d’angioplastie coronaire le plus souvent réalisé en stenting direct. Ces pratiques donnent des résultats très encourageants, mais restent à évaluer à grande échelle.

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