Syndrome Coronarien Aigu

Cardiologie interventionnelle
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Les antiagrégants plaquettaires ont acquis une place centrale dans le traitement de la maladie athéromateuse, en particulier dans le contexte de l’angioplastie et du stenting coronaire. En même temps qu’apparaissent de nouvelles molécules antiplaquettaires plus puissantes se développent les notions de résistance et d’inefficacité thérapeutique conduisant à des accidents ischémiques ainsi que la notion d’hyperactivité biologique conduisant à des accidents hémorragiques.
L’utilisation de tests automatisés permet de facilement déterminer au lit du malade ou en salle de cathétérisme l’efficacité biologique des traitements prescrits. Un lien statistique a été retrouvé entre ces tests et la survenue d’événements cliniques. Il faudra attendre les résultats d’études en cours pour valider leur utilité clinique dans la conduite ou le choix d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Nul doute cependant que d’ici peu le clinicien aura la possibilité d’optimiser l’efficacité et de limiter les risques des traitements antiagrégants plaquettaires au cas par cas en fonction du niveau de risque du patient.

Insuffisance coronaire
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La mortalité liée à l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST a considérablement diminué durant les 20 dernières années. Cela a été rendu possible grâce à la généralisation des techniques de reperfusion, et en particulier de l’angioplastie primaire. L’optimisation des thérapeutiques pharmacologiques antithrombotiques adjuvantes à l’angioplastie primaire a également joué un rôle considérable en diminuant les événements ischémiques.
Malgré un arsenal thérapeutique déjà important, de nouvelles molécules antithrombiques ont récemment montré un bénéfice en termes de mortalité, cette fois en diminuant les complications hémorragiques ou en diminuant les événements thrombotiques sans surrisque hémorragique par rapport au traitement de référence.

Cardiologie interventionnelle
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Une mise à jour des recommandations de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur-décalage du segment ST vient d’être publiée à l’occasion du Congrès de la Société Européenne de Cardiologie qui s’est tenu à Paris à la fin du mois d’août [1].
Il s’agit d’une mise à jour des recommandations sur le même sujet publiées en 2007 [2] incorporant d’assez nombreuses nouveautés, aussi bien en ce qui concerne le diagnostic, la stratification du risque, les approches thérapeutiques et la stratégie générale de prise en charge en particulier avec de nouveaux algorithmes décisionnels.
Pour mémoire, nos collègues américains de l’ACC/AHA ont publié une mise à jour sur le même sujet au printemps 2011. Il est peu de dire que les changements par rapport à la version de 2007 sont difficiles à discerner au sein du document américain, en particulier, les nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP n’y sont même pas mentionnés [3].

Cardiologie interventionnelle
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Au cours de l’infarctus aigu du myocarde, le monitorage du segment ST est nécessaire depuis la prise en charge initiale jusqu’à la sortie de l’hôpital. L’analyse des modifications initiales joue un rôle diagnostique primordial et incontournable et contribue déjà à l’évaluation du pronostic à moyen terme. A l’ère de la reperfusion, quelle que soit la technique utilisée, c’est également un marqueur de la recanalisation et des phénomènes de “no-reflow” qui conditionnent également le pronostic et la taille de l’infarctus. Les modifications de la repolarisation au décours immédiat de la reperfusion, quelques heures après ou à la sortie de l’hôpital, ont également un impact pronostique sur le risque de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs à moyen terme. Ces règles s’appliquent également au cours des SCA ST- qui sont devenus majoritaires par rapport aux SCA ST+.

Comptes rendus : American Heart Association 2010
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L’étude GRAVITAS est le premier essai à grande échelle cherchant à confirmer l’intérêt potentiel d’un test d’agrégation plaquettaire pour déterminer la dose optimale de clopidogrel chez les patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire. Le critère de jugement était la mortalité cardiovasculaire, les infarctus du myocarde et les thromboses de stent à 6 mois. Les résultats de cette étude sont certes négatifs, mais de nombreuses limites sont à prendre en considération. Ces résultats ne suffisent donc pas à remettre en cause le faisceau d’arguments plaidant pour une individualisation du traitement antiagrégant plaquettaire.

Cardiologie interventionnelle
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Deux études et plusieurs mises au point ont confirmé les notions déjà entrevues dans les études disponibles; nous allons en effet bientôt disposer de nombreux nouveaux anticoagulants actifs par voie orale qui devraient modifier et probablement simplifier notre pratique. Lors des sessions scientifiques de la Société Européenne de Cardiologie, les résultats de l’évaluation clinique de deux de ces nouvelles molécules du groupe des anti-Xa, l’apixaban et le rivaroxaban, ont été présentés. Bien que les résultats détaillés de ces études n’aient pas été publiés, nous en rapporterons les principaux éléments.

Insuffisance coronaire
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Les progrès concernant la thrombose coronaire ont été tout simplement spectaculaires au cours des 20 dernières années. Ils ont concerné tous ses aspects, allant de la connaissance fondamentale en passant par les biomatériaux, les biomarqueurs, les traitements pharmacologiques et l’organisation des essais thérapeutiques jusqu’à la prise en charge pratique. C’est très probablement le domaine le plus actif de la recherche en cardiologie de ces deux décennies.

Cardiologie interventionnelle
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Les endoprothèses coronaires, en permettant de prévenir le retour élastique et le remodelage vasculaire, ouvrirent de plus larges perspectives au traitement percutané de la maladie coronarienne. Malgré un traitement pharmacologique initial comportant des anticoagulants, les taux de thrombose de stent étaient élevés (8%). Un progrès majeur fut réalisé avec la découverte de l’efficacité de l’association ticlopidine-aspirine [9] faisant considérablement chuter ce taux (environ 1%), puis la ticlopidine fut remplacé avantageusement par le clopidogrel qui ne nécessitait pas de surveillance hématologique.

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