Rythmologie

Comptes rendus : American Heart Association 2010
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Au cours des sessions des “Late Breaking Trials” de la dernière édition du congrès de l’American Heart Association à Chicago, deux études importantes sur la resynchronisation cardiaque ont été présentées, l’étude RAFT et l’étude SMART AV. L’étude RAFT avait pour but d’évaluer l’efficacité de la resynchronisation cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque modérée et l’étude SMART AV comparait différentes stratégies d’optimisation du délai atrioventriculaire.

Comptes rendus : American Heart Association 2010
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L’étude ROCKET AF est un nouvel essai thérapeutique évaluant un anticoagulant du groupe des anti-Xa contre un AVK pour la prévention des événements emboliques associés à la fibrillation auriculaire. Les résultats de cet essai ont montré que la molécule évaluée, le rivaroxaban, avec un risque hémorragique similaire, n’est pas inférieure à un AVK pour prévenir les événements emboliques chez des patients à risque embolique élevé. La présentation des résultats de cette étude offre une occasion de discuter quelques-uns des aspects méthodologiques des études évaluant un antithrombotique contre un AVK.

Rythmologie
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Contrairement à ce qui a longtemps été considéré comme vrai, l’aspect de repolarisation précoce dans les dérivations inféro-latérales n’est pas forcément une découverte aussi anodine sur un électrocardiogramme. Plusieurs études d’envergure ont, non seulement, confirmé que sa prévalence était augmentée parmi les sujets ayant survécu à une FV idiopathique, mais également qu’il était associé à un surrisque de mortalité cardiovasculaire dans la population générale. Pourtant, si l’aspect de repolarisation précoce est une découverte ECG fréquente, la survenue d’une mort subite est une situation beaucoup plus exceptionnelle ; aussi, tous les patients porteurs de cet aspect ECG ne sont vraisemblablement pas à risque. Les critères permettant de la distinguer d’une repolarisation précoce plus “classique” et bénigne n’ont pas encore été clairement mis en évidence. Des éléments comme les antécédents familiaux de mort subite, la syncope, l’amplitude de l’onde J, sa répartition, sa forme peuvent aider le clinicien à identifier les patients nécessitant un bilan plus approfondi, mais nécessitent d’être validés par des études prospectives de plus grande envergure.

Rythmologie
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Les 20 ans qui viennent de se dérouler ont tout changé dans la rythmologie ! En effet, il y a 20 ans, nous disposions des résultats de l’étude CAST [1], qui avait indiscutablement constitué un réel tremblement de terre, non seulement dans le milieu de la rythmologie mais également chez les cardiologues, voire même chez les pharmacologues cliniciens.
Depuis 20 ans, tout a changé, la rythmologie n’a plus le même visage. Elle était il y a 25 à 30 ans un domaine hyperspécialisé, l’apanage de quelques individus considérés par le reste des cardiologues comme quelque peu… ésotériques. La sous- (ou plutôt sur- !) spécialité était alors naissante. Aujourd’hui, la rythmologie est installée au cœur de la cardiologie, avec la prise en charge de pathologies aussi répandues que la fibrillation atriale ou l’insuffisance cardiaque.

Mise au point
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La fibrillation atriale est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle touche environ 1 % de la population générale et jusqu’à 8 % des sujets de plus de 80 ans. Elle est responsable d’une diminution de la qualité de vie, d’une augmentation de la morbidité et d’une majoration du risque de décès surtout en présence de comorbidités. Elle peut être responsable de complications thrombo-emboliques ou hémodynamiques graves.
Les thérapeutiques interventionnelles sont venues bouleverser la prise en charge thérapeutique depuis plus de 10 ans. De nouvelles molécules antiarythmiques et antithrombotiques sont sur le point d’être mises sur le marché en France.
Cet article est une mise au point sur les nouvelles avancées qui se sont faites jour ces dernières années tant dans le domaine des traitements antiarythmiques et antithrombotiques que dans celui des thérapeutiques ablatives.

Rythmologie
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L’utilisation de dispositifs électroniques implantables en cardiologie est en croissance. Il était habituellement admis que les patients bénéficiant de cette thérapeutique étaient contre-indiqués à la réalisation d’une IRM, se privant ainsi d’un outil d’imagerie diagnostique parfois indispensable.
Des données récentes suggèrent que les dispositifs récents peuvent, dans certaines conditions, permettre cet examen, et la technologie actuelle propose même de nouveaux dispositifs “compatibles” avec les conditions de champ magnétique de l’IRM. Cet article passe en revue les données actuelles.

Mise au point
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La fibrillation atriale est une arythmie très fréquente dont le rôle pronostique est probablement sous-estimé depuis longtemps.
C’est un trouble du rythme qui, le plus souvent, n’est pas isolé. Il est fréquemment associé à une cardiopathie ou à un marqueur de risque cardiovasculaire reconnu. Cela est particulièrement vrai pour l’hypertension artérielle. Cette association très fréquente explique pourquoi il a été difficile de reconnaître le rôle potentiellement délétère de la fibrillation atriale à elle seule. Le risque thrombo-embolique, bien identifié dans la FA, n’explique pas à lui seul cet effet.
De nombreuses études ont montré que la FA était bien un marqueur indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire et cela même en excluant le risque d’accidents thrombo-emboliques. Cela doit nous amener à changer notre vision sur la FA et surtout sur la prise en charge des patients avec FA. Notre traitement ne doit pas se limiter à régler un problème d’arythmie, il doit chercher à optimiser la prise en charge globale d’un patient avec des facteurs de risque cardiovasculaire comprenant la FA.

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Quitter brutalement ce monde sans le savoir pour y revenir tout aussi inopinément quelques secondes plus tard inspire à celui ou celle qui l’a vécu, au moins lors du premier épisode, des sentiments mitigés : étonnement de “l’avoir vécu”, joie “d’y avoir survécu”, angoisse de le “revivre” et parfois, chez les plus âgés, déception “de ne pas y être resté” ! La syncope est certainement pour l’humanité un symptôme “à part” : tantôt une intrusion involontaire dans l’au-delà (la réduction spontanée de certains épisodes prolongés de tachycardies ventriculaires polymorphes rapides semble être du domaine du “miracle”), tantôt une extrusion souhaitée d’un vécu insupportable (syncope vagale lors d’une douleur ou d’un spectacle considéré comme intolérable). Cette dernière réaction n’est pas propre à l’espèce humaine, mais rencontrée chez de nombreux vertébrés et alors considérée comme une réaction de survie : simuler la mort pour décourager le prédateur !

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Bien que le plus souvent bénignes, les syncopes sont invalidantes et peuvent parfois être annonciatrices de mort subite. En conséquence, elles conduisent à de nombreuses consultations et hospitalisations, et à la réalisation de multiples examens complémentaires.
Dans les pays occidentaux, les syncopes représentent 3 à 5 % des admissions dans les services d’urgences et 1 à 6 % des hospitalisations. Elles représentent l’un des 10 diagnostics les plus fréquents de recours dans les services d’urgences en France. Leur prévalence augmente avec l’âge et est estimée entre 3 et 37 % sur une vie.
Les récidives surviennent dans un tiers des cas, et environ un tiers des épisodes entraînent des lésions traumatiques secondaires. La qualité de vie des personnes avec syncopes est inférieure à celle de la population générale. Les nombreuses étiologies et leur caractère transitoire rendent leur diagnostic parfois difficile. Les progrès réalisés ces dernières années ont permis de simplifier l’enquête étiologique.

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La syncope est un symptôme qui répond à une définition précise dont il faut connaître les termes mais aussi leur justification ; c’est à ce prix et à lui seul que la stratégie diagnostique peut se révéler efficace : comment vouloir diagnostiquer la cause d’une syncope si ce n’en est pas une !
Une fois le diagnostic de syncope affirmé, il est alors nécessaire d’en évaluer la gravité, ce qui ne revient pas tout à fait à en découvrir la cause, même s’il y a évidemment quelques recouvrements.
Ce n’est qu’à l’issue de cette deuxième étape que la troisième, en l’occurrence la recherche de la cause, peut être entamée en débutant par les examens indispensables que sont un interrogatoire minutieux, un examen clinique incluant la recherche d’une hypotension orthostatique et enfin un électrocardiogramme.
C’est à la lumière des résultats de cette évaluation initiale que les autres examens seront programmés.

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