À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Peau, poumon et médicaments
Dans cet article seront abordées, en première et deuxième parties, des situations dans lesquelles un médicament prescrit pour une affection pneumologique ou dermatologique pourra être responsable d’effets indésirables (EI), pour lesquels les avis respectifs du dermatologue ou du pneumologue pourront être sollicités.
La troisième partie de cet article sera consacrée à deux types de réactions médicamenteuses potentiellement sévères, touchant à la fois la peau et l’appareil respiratoire.
L’objectif n’est pas l’exhaustivité mais la sélection de situations fréquemment rencontrées en pratique courante dans les deux spécialités, avec une synthèse actualisée des éléments du diagnostic et de la prise en charge.
L’hypertension artérielle de Stendhal
Henry Beyle, plus connu sous le nom de Stendhal, est né le 23 janvier 1783 à Grenoble d’un père avocat au parlement. A l’âge de 17 ans, il se rend en Italie, où il contracte le paludisme. Ce grand admirateur de Napoléon participe à la compagne de Russie et assiste à la Retraite de l’armée impériale en 1814. En 1816, Stendhal âgé de 33 ans souffre d’obésité (il pèse 94 kg et mesure 1,70m).
Le contrat d’assurance-vie : partez à la découverte de ses multiples avantages !
Le placement en assurance-vie demeure encore un paradis fiscal. Il est en effet un excellent outil pour compléter ses revenus (très peu imposés) ou pour favoriser la transmission de son patrimoine, sans compter les petits plus apportés par la loi de finances pour 2014 ! Et, c’est sans parler des excellents supports que vous pouvez inclure dans cette enveloppe. Mais encore faut-il savoir s’en servir…
Editorial : Les nouveaux anticoagulants oraux dans la FA en pratique
À l’instar du traitement antiagrégant plaquettaire dans le syndrome coronaire aigu (SCA), le traitement anticoagulant initie sa révolution dans la prévention des complications emboliques de la FA non valvulaire mais aussi dans la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), avec également des données cliniques dans le post-SCA. Pendant plus de 60 ans, les AVK étaient les seuls anticoagulants oraux disponibles avec toutes les limites que véhicule ce type de produits : la nécessité d’un monitoring régulier (INR), la difficulté d’équilibration avec un temps à la cible thérapeutique (TTR) recommandé de plus de 65 % difficile à obtenir, une demi-vie longue, de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires…
Evaluation du bénéfice clinique net des nouveaux anticoagulants dans la FA
Les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont efficaces dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients en fibrillation atriale (FA) en comparaison au placebo (diminution de plus de la moitié des AVC) ou à l’aspirine.
Cependant, les accidents hémorragiques liés aux AVK sont la première cause de iatrogénie grave. Ils nécessitent une surveillance biologique rapprochée, parfois contraignante pour les patients, et présentent de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires. Pour toutes ces raisons, ils sont souvent insuffisamment prescrits chez les patients éligibles.
Les nouveaux anticoagulants (NACOs) constituent une avancée thérapeutique majeure et une alternative aux AVK pour la prévention des accidents cérébraux cardio-emboliques dans la FA.
Peut-on mesurer l’effet anticoagulant des NACOs ? Intérêt des tests biologiques
Les nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) ou anticoagulants oraux directs représentés à ce jour par le dabigatran étexilate, le rivaroxaban et l’apixaban et bientôt par l’edoxaban ont, parmi leurs avantages, l’absence de nécessité d’une surveillance régulière de la coagulation. En effet, ils ont une fenêtre thérapeutique large à posologie fixe et leur efficacité et sécurité ont été démontrées dans de grands essais cliniques dans lesquels la mesure des paramètres de la coagulation n’a pas été prise en compte.
Néanmoins, les NACOs ont un retentissement sur les paramètres de la coagulation, différent de celui des antivitamines K (AVK) et différent également d’un NACO à l’autre. Au-delà de la compréhension théorique des modifications induites de la coagulation, la connaissance de ces modifications pourrait s’avérer importante dans certaines situations.
À qui prescrire les NACOs plutôt que les AVK ?
L’arrivée des nouveaux anticoagulants oraux (NACOs) a modifié la prise en charge des patients dans la fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire.
Les études ont montré la non infériorité des NACOs et un taux inférieur d’hémorragie intracrânienne comparativement à la warfarine [1-3]. L’apixaban est même supérieur aux AVK concernant l’incidence du premier épisode d’embolie, le taux d’hémorragie grave et même la mortalité toute cause [3].
Les AVK sont utilisés de longue date, cependant seulement 1 patient sur 2 ayant une indication à une anticoagulation efficace est traité [4]. En effet, les AVK représentent la première cause iatrogène d’hospitalisation ; ils augmentent le risque d’AVC hémorragique et provoquent 4 000 à 6 000 décès par an liés à des accidents hémorragiques.
Les NACOs semblent donc être une alternative thérapeutique intéressante.
Comment effectuer un relais avec les NACOs ? Quelle attitude en cas de geste chirurgical ?
Les NACOs sont l’alternative aux AVK ; ils viennent en deuxième intention. Selon une cohorte canadienne, 31,8 % des prescriptions d’AVK ne sont plus suivies à 1 an, 43,8 % à 2 ans et 61,3 % à 5 ans.
La fonction rénale reste le critère déterminant le choix de la posologie des NACOs, mais aussi la gestion des relais. L’arrêt du traitement anticoagulant pour réaliser une intervention chirurgicale survient chez environ 10 % des patients chaque année ; il faut alors déterminer le risque hémorragique de la procédure pour décider quand arrêter le NACO et comment le réintroduire. Une autre crainte est de devoir gérer un saignement actif post-procédure, cas de figure redouté du fait de l’absence d’antidote (il faudra attendre 1 à 2 ans pour leur mise sur le marché).
En dehors de la FA, quelles sont les autres indications validées ou à venir ?
L’intérêt des NACOs ne se limite pas à la prévention du risque thrombo-embolique dans la FA non valvulaire. En effet, ces molécules ont été comparées au traitement de référence dans des études avec de larges effectifs et validées dans d’autres indications telles que (tableau I) :
– la prévention des thromboses veineuses profondes (TVP), notamment avant prothèse totale de genou ou de hanche ;
– le traitement curatif et la prévention de la récidive de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ;
– la prévention des complications ischémiques à distance d’un syndrome coronaire aigu (SCA).
à propos de la dénervation rénale. N’oublions pas…
Lorsqu’on parle de relation thérapeutique entre un médecin et son patient, n’oublions pas que cette expression comporte deux aspects : la thérapeutique et la relation. Et la relation peut avoir des effets, aussi bien thérapeutiques que nocifs. Les médecins, mais aussi les instances de régulation, l’oublient parfois.