Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Fibrillation atriale : à quels patients proposer une stratégie de contrôle du rythme ou de la fréquence ?
Il existe beaucoup d’arguments en faveur du maintien du rythme sinusal chez les patients en fibrillation atriale, mais son bénéfice ne peut s’observer que si les effets secondaires des antiarythmiques restent limités et si les complications des procédures ablatives sont peu fréquentes. Or, les médicaments antiarythmiques ont un index thérapeutique étroit. Leur utilisation doit se faire en respectant strictement leurs contre-indications et les patients doivent être régulièrement surveillés. De même, les techniques d’ablation de la fibrillation atriale sont complexes et ne doivent être mises en œuvre que par des équipes entraînées.
Étant donné les limites des modalités de maintien du rythme sinusal, il est parfois préférable de respecter la fibrillation atriale et de se contenter de la ralentir si elle est trop rapide. C’est en fonction de chaque cas particulier que l’on choisira le contrôle du rythme ou le contrôle de la fréquence. Le contrôle du rythme s’adresse principalement aux patients les plus jeunes, les plus symptomatiques et ayant peu de facteurs de risque de rechute. Le contrôle de la fréquence concerne surtout les patients les plus âgés, moins symptomatiques et ayant des cardiopathies sous-jacentes évoluées à cavités très dilatées.
Étude du ventricule droit : y a-t-il une réelle place pour le scanner ?
Si le scanner n’est pas un examen de première intention pour l’étude du ventricule droit (VD), il permet néanmoins une analyse anatomique précise des cavités droites et des artères pulmonaires. L’étude dynamique du VD est moins performante en scanner qu’en échographie ou en IRM, car la résolution temporelle du scanner cardiaque est encore souvent insuffisante.
Le scanner a une place naturelle de substitution en cas de contre-indication à l’IRM. De façon non exceptionnelle, un scanner synchronisé au rythme cardiaque, qui permet l’analyse anatomique de toutes les structures cardiaques, peut montrer des anomalies du VD alors même que le scanner est demandé pour une autre indication (le plus souvent pour rechercher une sténose coronaire). Dans certaines pathologies atteignant les cavités droites, notamment congénitales, le scanner a une place de choix grâce à ses capacités d’analyse 3D en haute résolution.
Analyse du ventricule droit par l’IRM
La fonction ventriculaire droite constitue un indice pronostique indépendant important dans l’hypertension pulmonaire, l’insuffisance cardiaque, la maladie coronaire et les cardiopathies congénitales [1]. L’IRM est considérée comme l’outil de référence pour la mesure des volumes cardiaques et s’avère bien adaptée à l’analyse du ventricule droit (VD), car l’imagerie en coupe permet de s’affranchir de toute modélisation géométrique. En outre, l’IRM offre une quantification des flux très utile pour estimer les fuites pulmonaires ou tricuspides, et pour quantifier le rapport des débits Qp/Qs. Les applications cliniques essentielles concernent la dysplasie du VD, l’hypertension pulmonaire, l’infarctus du VD, les masses pathologiques et les cardiopathies congénitales de l’adulte altérant le VD.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST
Définitions Le symptôme majeur des syndromes coronaires aigus (SCA) est…
Étude du ventricule droit en échocardiographie
Souvent négligée car difficile de prime abord, l’étude du ventricule droit est essentielle dans l’évaluation pronostique des cardiopathies congénitales ou acquises.
Dans la pratique quotidienne, on peut obtenir en échographie une évaluation rapide et fiable de la fonction ventriculaire droite globale en combinant les valeurs de trois indices faciles à recueillir, disponibles sur la plupart des appareils commercialisés : en Doppler tissulaire, la vitesse maximale du pic de contraction de l’anneau tricuspide latéral et l’accélération du flux de contraction isovolumique, que l’on complète si besoin par le calcul de la fraction de raccourcissement de surface en mode bidimensionnel. Ils sont tous trois porteurs d’une information pronostique indépendante particulièrement péjorative en cas de dysfonction ventriculaire droite.
La place du strain et celle du mode 3D restent à définir en fonction des développements technologiques et des études scientifiques à venir.
Editorial : Le ventricule droit à l’honneur
L’analyse de la morphologie et de la fonction des ventricules est un élément majeur du pronostic et figure dans le compte rendu de toute technique d’imagerie cardiaque. La fonction du ventricule gauche (VG) est un élément pronostique au cours de toutes les cardiomyopathies…
Baisse de l’espérance de vie : on aura tout entendu…
Le 19 janvier 2016, l’Insee (Institut national de la statistique et des études économiques) a publié son bilan démographique annuel. Et, particularité inhabituelle, en 2015, il a été constaté une diminution de l’espérance de vie à la naissance par rapport à l’année précédente…
Quelle stratégie antithrombotique après fermeture d’auricule gauche dans la fibrillation atriale ?
Dans le cadre de la prévention des accidents thromboemboliques artériels associés à la fibrillation atriale (FA), il s’est récemment développé une procédure d’occlusion percutanée de l’auricule gauche, structure la plus impliquée statistiquement dans la genèse des thrombi. La faisabilité de la procédure et la validité du concept sont désormais entérinés.
Néanmoins, l’indication de la procédure au vu des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des autres autorités de santé européennes est la contre-indication définitive aux anticoagulants oraux dans le cadre d’une FA à haut risque thromboembolique, situation dans laquelle nous manquons de données. Dans ce groupe de patients, la prescription d’antithrombotiques en post-procédure, afin d’éviter la thrombose de prothèse, est cruciale et repose sur une décision multidisciplinaire. L’échographie transœsophagienne (ETO) à J45 de la procédure est essentielle.
Abord du fumeur : identifier les idées fausses et les freins au sevrage tabagique
Facteur de risque majeur, le tabagisme reste le parent pauvre de la prévention cardiovasculaire avec une prise en charge globalement insuffisante, tant en prévention primaire que secondaire.
Outre l’utilisation plus systématique des outils du sevrage tabagique, que les cardiologues doivent s’approprier, il est nécessaire de connaître et de savoir gérer un certain nombre d’idées fausses concernant le sevrage tabagique, et de travailler avec les fumeurs sur les éléments de motivation positifs personnels les plus susceptibles de les accompagner dans leur démarche de sevrage.
Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée : le rôle des comorbidités
L’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée est un enjeu cardiologique très important par sa fréquence et ses conséquences en termes de morbi-mortalité et de coût engendré pour l’Assurance maladie. Certaines comorbidités, définies comme une pathologie chronique simultanée chez un même patient, sont très fréquentes et participent probablement en partie au développement de ce syndrome. C’est le cas de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’obésité.
D’autres comorbidités, elles aussi fréquentes, en constituent clairement un facteur de risque. Il s’agit de l’insuffisance rénale chronique et de la bronchopathie chronique obstructive (BPCO). D’autres enfin, comme l’anémie, constituent au minimum un marqueur de risque. Toutes doivent être recherchées et prises en compte, car elles peuvent modifier la prise en charge mais, surtout, parce qu’elles sont associées à un pronostic moins bon.