À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Le rôle clé du cardiologue dans la période vulnérable du patient insuffisant cardiaque
En augmentation constante, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque représentent un enjeu majeur, tant à l’échelon individuel pour le patient qu’en termes de santé publique. Plus de la moitié des hospitalisations sont en fait des réhospitalisations. Elles sont associées à un risque important de décès, en particulier le premier mois suivant la sortie du patient.
Devant ce constat inquiétant, plusieurs explications sont évoquées : patient non stabilisé, existence de comorbidités, traitement insuffisamment optimisé, défaut de surveillance précoce, notamment pour les patients à plus haut risque.
Des solutions sont proposées pour améliorer la situation particulièrement délicate de la “phase vulnérable” qu’est la période de périhospitalisation. C’est l’association synergique de ces différentes propositions qui pourra permettre d’infléchir la courbe inquiétante des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Balance systolo-diastolique au cours de l’âge
Les pressions artérielle (PA), systolique (PAS) et diastolique (PAD) évoluent avec l’âge. Dans l’enfance et l’adolescence, elles dépendent du poids, de la taille et du sexe. Elles augmentent progressivement et parallèlement durant la croissance, et sont le reflet de la PA à l’âge adulte. L’hypertension artérielle (HTA) chez l’adolescent est en augmentation, principalement en raison d’une mauvaise hygiène de vie ; il est important de la dépister.
À l’âge adulte, la PAS poursuit son augmentation progressive : celle des hommes est supérieure à celle des femmes jusqu’à l’âge de 50 ans puis, à la soixantaine, ce sont les femmes qui ont une PAS supérieure, en raison d’une augmentation de la rigidité artérielle. Quant à la PAD, elle augmente jusqu’à l’âge de 50 ans, stagne, puis diminue à partir de la soixantaine. L’HTA chez l’adulte jeune est dominée par l’HTA diastolique isolée, tandis qu’à partir de 50 ans, c’est l’HTA systolique isolée qui prévaut, et sa prévalence augmente avec l’âge. En termes de risque cardiovasculaire, la PAD le prédit mieux avant 45 ans, mais au-delà, c’est la PAS, voire la pression pulsée (PP = PAS – PAD) qu’il faut considérer.
Immunité et athérosclérose coronaire
En 50 ans, la mortalité cardiovasculaire a reculé malgré l’augmentation de l’espérance de vie. Une prouesse liée à l’identification des facteurs de risque, et à la mise au point de médicaments et de traitements chirurgicaux efficaces. Mais il est encore nécessaire de progresser dans la compréhension des mécanismes de l’athérosclérose pour envisager de nouvelles approches thérapeutiques.
Dans les vaisseaux, les plaques d’athérosclérose se constituent à partir du dépôt de cholestérol, transporté par les LDL (LDL en anglais, pour low-density lipoprotein), qui s’accumule sous l’endothélium. Les LDL sont perçues comme des agresseurs par le système immunitaire qui, comme dans les maladies auto-immunes, va déclencher une réaction de défense de type inflammatoire au niveau de la plaque d’athérome, dans laquelle interviennent les monocytes/macrophages et les lymphocytes T. Si l’inflammation locale est très importante – ce qui varie d’un individu à l’autre selon le profil génétique – le risque est que la plaque grossisse, qu’elle se rompe et libère son contenu, provoquant la formation d’un thrombus artériel.
Qu’est-ce qu’une “fibrillation atriale non valvulaire”? Cette expression est-elle pertinente pour la pratique?
Dans l’intitulé des indications des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la fibrillation atriale, il y a le terme “fibrillation atriale non valvulaire” (FANV). Ces intitulés ne définissent toutefois pas la FANV et renvoient donc implicitement le médecin prescripteur à la définition admise de ce terme. Or, force est de reconnaître qu’il n’a pas de définition claire et uniforme [1-4]. Ainsi, la définition retenue de la FANV dans les différents essais thérapeutiques contrôlés ayant évalué les AOD comparativement aux AVK a été différente [5]. De même, hormis quelques invariants, les définitions adoptées dans diverses recommandations de sociétés savantes, et parfois au fil du temps par une même société savante, sont différentes les unes des autres [6].
Il est donc légitime que les médecins s’interrogent sur ce que peut recouvrir exactement le terme de “fibrillation atriale non valvulaire”. Cet article a pour objectif de présenter les diverses définitions récemment proposées de la FANV, la raison potentielle de ces divergences et les éventuelles conduites à tenir qui peuvent en découler.
Prise en charge du stress en réadaptation cardiovasculaire
Les “stressés” sont légion dans les services de réadaptation cardiovasculaire. L’expression clinique des désordres psychologiques après un événement cardiovasculaire est protéiforme, allant d’une anxiété (attendue et compréhensible) à un véritable syndrome de stress post-traumatique, conséquences d’une remise en question du sens, des valeurs et des buts de vie. Ce stress altère non seulement la qualité de vie, mais est également susceptible d’aggraver le pronostic. Il doit donc être évalué en s’appuyant, en particulier, sur le questionnaire d’évaluation du stress psychosocial élaboré par la Société Européenne de Cardiologie (ESC).
Sa prise en charge en service de réadaptation cardiovasculaire est toujours multimodale. Elle fait appel à des moyens non spécifiques (psychothérapie de soutien ou plutôt sociothérapie d’aide par l’ensemble des personnels de réadaptation, groupe de parole entre patients, exercice physique) et parfois à des traitements spécifiques (médicamenteux et psychothérapiques selon les possibilités du service).
Tako-Tsubo : rôle du stress aigu dans son déclenchement et ses récidives
La cardiomyopathie de Tako-Tsubo se définit par une dysfonction systolique ventriculaire gauche réversible. Trois aspects morphologiques existent et il convient de proposer une imagerie multimodalité pour poser un diagnostic de certitude. Un facteur déclenchant est retrouvé dans la majorité des cas, mais ce stress peut être minime. Les stress physiques et émotionnels sont les deux principaux facteurs déclenchants.
Le stress “médical” (maladie, examen complémentaire, chirurgie) représente près de 25 % des cas de cardio-myopathie de Tako-Tsubo. Il existe une probable susceptibilité personnelle multifactorielle pour développer cette maladie. Enfin, le taux de récidive est de l’ordre de 1 à 2 % par an.
Stress et pathologie cardiovasculaire
Le stress est une des nombreuses composantes du stress psychosocial. C’est en cardiologie qu’il y a le plus de preuves sur le rôle du stress dans la survenue ou l’aggravation de la maladie. Le stress est une réaction d’adaptation multifactorielle orientée in fine vers la survie immédiate de l’individu et de l’espèce, et non vers le maintien de la santé. Si les causes du stress sont extrêmement diverses selon les sujets, ses effets néfastes en cardiologie s’expliquent toujours par une action indirecte sur tous les facteurs de risque classiques, et par des mécanismes inflammatoires et procoagulants.
Les effets du stress sont parfaitement démontrés en pathologie coronaire, dans les troubles du rythme et la mort subite. Même si cela est moins connu, il est également prouvé que le stress joue un rôle non négligeable dans le développement de l’athérome périphérique (en particulier carotidien), dans l’insuffisance cardiaque et la pathologie thromboembolique.
Les cardiologues doivent être sensibles à l’impact du stress en cardiologie, et réaliser une évaluation et une prise en charge avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire, comme l’a recommandé l’ESC en 2012.
Les concepts liés au stress à l’usage du cardiologue
Bien qu’il soit couramment employé, le concept de stress est difficile à appréhender. Depuis l’utilisation du terme par Hans Selye, les modèles théoriques ont évolué, ainsi que les échelles pour le mesurer. En particulier, la notion de stress perçu, qui met l’accent sur le retentissement personnel d’un événement, est apparue. Toutefois, il n’existe pas de classification consensuelle des types de stress, alors que leur retentissement sur la santé pourrait être différent.
Ainsi, le stress professionnel, parmi d’autres facteurs psychosociaux, a montré son effet particulièrement délétère sur le risque cardiovasculaire. De plus, l’importance de facteurs modérateurs, qui peuvent interagir pour minimiser ou, au contraire, accentuer l’effet du stress, ne doit pas être négligée et certains pourraient être considérés dans le cadre de mesures préventives.
Stress et pathologie coronaire
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Les statines seraient dangeureuses. Parlons-en !
Un livre de plus en 2015, une même rengaine, les mêmes syllogismes poussés à leur paroxysme. Dans un livre récent, intitulé “Corruptions et crédulité en médecine. Stop aux statines et autres dangers”, supposé dénoncer la dangerosité des statines et autres…