Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Prise en charge des hypertendus de plus de 80 ans
Si l’intérêt du traitement antihypertenseur chez les sujets vieillissants entre 65 et 80 ans ne fait plus aucun doute, la question reste ouverte en ce qui concerne les personnes très âgées ayant plusieurs comorbidités et une fragilité accrue. En effet, après 80 ans, la seule étude contrôlée versus placebo réalisée jusqu’à présent a montré des effets positifs, mais elle n’incluait pas de personnes très fragiles.
Les études observationnelles montrent qu’en présence d’une grande fragilité, les sujets hypertendus traités ayant des chiffres tensionnels trop bas (< 130 mmHg) auraient une mobi-mortalité accrue. Par conséquent, il est important d’adapter nos stratégies diagnostiques, et surtout thérapeutiques, après évaluation de la fragilité. Il est également essentiel d’être toujours vigilant afin d’éviter des chutes tensionnelles trop importantes chez les sujets très âgés et très fragiles. Des études thérapeutiques contrôlées doivent être réalisées chez ces patients afin de tester l’intérêt des stratégies de réduction du traitement anti-hypertenseur.
Facteurs pronostiques de l’insuffisance mitrale du prolapsus valvulaire mitral
Le prolapsus valvulaire mitral (PVM), associé ou non à une rupture de cordage, est devenu la première cause d’insuffisance mitrale (IM) organique sévère dans notre pays. La meilleure connaissance de son histoire naturelle et des éléments pronostiques, l’avènement de nouvelles méthodes échographiques de quantification, ainsi que les progrès de la chirurgie reconstructrice ont profondément modifié sa prise en charge. En quelques décennies, celle-ci a ainsi évolué vers des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces.
Les indications opératoires en présence d’une IM sévère par prolapsus reposent classiquement sur un ensemble de facteurs pronostiques cliniques, échocardiographiques et biologiques détaillés dans cet article, qui ont conduit ces dernières années à une meilleure stratification du risque, en particulier chez les patients asymptomatiques.
Traitement de la carence martiale en cardiologie
La carence martiale est devenue une cible du traitement de l’insuffisance cardiaque. L’apport en fer par voie orale, privilégié en France par la Haute Autorité de Santé (HAS), ne corrige que 30 % environ des carences martiales au cours de l’insuffisance cardiaque du fait d’une mauvaise absorption digestive et d’une observance imparfaite liée à ses nombreux effets indésirables gastro-intestinaux. Le fer peut alors être administré par voie intraveineuse.
Les essais FAIR-HF et CONFIRM-HF ont démontré que le fer carboxymaltose, par rapport au placebo, améliorait les performances à l’effort et la qualité de vie des patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée et qu’il pourrait réduire la fréquence des hospitalisations avec une bonne tolérance. Une perfusion de 500 à 1 000 mg, éventuellement renouvelée une semaine plus tard (la posologie totale variant de 1 000 à 1 500 mg selon l’existence ou non d’une anémie et du poids), permet alors de corriger la carence martiale.
Importance de la carence martiale au cours de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique
L’insuffisance cardiaque s’accompagne de comorbidités qui ont un rôle important en aggravant la symptomatologie, en diminuant la réponse au traitement et en obérant le pronostic. Si l’anémie est connue comme étant un marqueur de risque, le rôle délétère de la carence en fer n’a été que récemment découvert. Il s’agit pourtant d’un problème fréquent, a priori facile à détecter et à corriger.
Le fer joue un rôle important dans le métabolisme oxydatif du muscle, en plus de son rôle dans l’érythropoïèse. La correction de cette carence améliore les symptômes, la qualité de vie et réduit les réhospitalisations.
Ce que le cardiologue doit connaître du métabolisme du fer
La quantité totale de fer dans l’organisme est de l’ordre de 30 à 45 mg/kg, soit de l’ordre de 3 à 4 g chez un individu adulte. Le fer, qui participe à de très nombreuses réactions enzymatiques essentielles à la vie, telles que les réactions d’oxydoréduction de la chaîne respiratoire mitochondriale ou encore la protection contre le stress oxydatif, fait l’objet d’une régulation très fine. La carence en fer existe bien avant qu’apparaisse une anémie, sa symptomatologie se limitant souvent à une fatigue.
Dans l’organisme, le fer est porté par des protéines, la transferrine, le récepteur de la transferrine et la ferritine, tant pour son transport que pour son stockage. L’exportation du fer ingéré vers la circulation est antagonisée par l’hepcidine, peptide hormonal synthétisé par le foie, mais aussi par les cellules inflammatoires, macrophages ou neutrophiles, dont la production est augmentée par le fer et diminuée par l’anémie et l’hypoxie. L’hepcidine, hormone hyposidérémiante, est le principal régulateur du métabolisme du fer.
On distingue deux types de carence martiale : absolue et fonctionnelle. En pratique clinique, ce sont les dosages de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine qui permettront de poser le diagnostic de carence martiale et d’en préciser le type. Les recommandations européennes préconisent de faire systématiquement ce bilan chez tout patient en insuffisance cardiaque chronique.
Editorial
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Actualités en cardiologie du sport
L’actualité en cardiologie du sport concerne les risques cardiovasculaires potentiels d’une pratique sportive intense et leur prévention. À court terme, les accidents cardiaques sont les révélateurs d’une pathologie méconnue. Pour améliorer l’efficacité de la visite de non-contre-indication au sport en compétition, des études ont, d’une part, affiné les critères électrocardiographiques qui imposent un bilan cardiovasculaire et, d’autre part, proposé des protocoles d’exploration, notamment lors de la découverte des ondes T négatives chez un sportif.
À long terme, un potentiel effet délétère du sport intense sur un système cardiovasculaire originellement sain est suggéré. Si l’observation plus fréquente d’arythmies atriales chez les “vétérans de l’extrême” est avérée, les autres risques rapportés méritent confirmation. Enfin, il se confirme qu’une pratique sportive intense peut aggraver le pronostic de pathologies myocardiques sous-jacentes parfois méconnues.
Thérapie cellulaire : qu’en attendre aujourd’hui ?
Le traitement du post-infarctus, de la dysfonction ventriculaire gauche et de l’insuffisance cardiaque post-ischémique repose sur des thérapeutiques médicamenteuses, interventionnelles et chirurgicales largement validées. Les nouveaux concepts de thérapie reposant sur les biothérapies, avec en particulier la thérapie cellulaire cardiaque à visée réparatrice ou régénératrice, sont les prémices d’avancées remarquables dans le domaine de la médecine.
Après plus de 10 ans d’investigation clinique dans ce domaine, les indications, toujours dans le cadre des études, s’affinent avec l’utilisation de médicaments de thérapies innovantes à base de cellules sélectionnées pour leur profil de réparation cardiovasculaire.
État des lieux et enjeux de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque en France
L’insuffisance cardiaque est une pathologie grave dont l’épidémiologie est importante à connaître. Les données de grands registres français émanant de l’Assurance Maladie et des registres de la société savante confirment que l’âge moyen des patients approche 80 ans, que la mortalité globale diminue mais que les réhospitalisations augmentent, aggravant le surcoût de la maladie. Les classes médicamenteuses demeurent assez mal prescrites en sortie d’hôpital, sauf en cas de prise en charge cardiologique spécialisée.
Toutefois, dans tous les cas, les posologies restent largement sous-maximales. Il importe de développer la prise en charge multidisciplinaire.