À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
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Les anticorps monoclonaux en cardiologie : quelques notions de base
Les anticorps monoclonaux utilisables en thérapeutique sont issus d’un processus complexe de production qui a fait l’objet d’une évolution progressive depuis le milieu des années 1970 jusqu’au début des années 2000, permettant de passer de formes chimériques à des formes 100 % humanisées.
Leur mode de production est plus coûteux que celui des traitements issus de la pharmacologie chimique traditionnelle.
Initialement réservés à des traitements de durée courte à moyenne et à des maladies rares, ils sont progressivement disponibles pour le traitement de maladies à la fois chroniques et de forte prévalence, posant le problème de leur coût pour la collectivité.
L’arrivée possible d’un, voire de deux anticorps monoclonaux en traitement au long cours de prévention des événements cardiovasculaires conduira probablement à une analyse de leur rapport
coût/bénéfice qui conditionnera leurs modalités d’utilisation.
Revue de presse : un traitement qui augmente le HDL peut-il apporter un bénéfice clinique ?
Question principale : un traitement qui augmente le HDL peut-il apporter…
Télémédecine dans l’insuffisance cardiaque : où en est-on en France ?
Le télésuivi-accompagnement de l’insuffisant cardiaque grave bénéficiant des développements techniques récents peut transformer le pronostic, diminuer la fréquence et la durée des hospitalisations et donc faire baisser drastiquement le coût de la prise en charge de cette maladie redoutable. À la lumière des premières expériences, certaines préconisations nous semblent devoir être respectées : simplicité pour le patient, respect des professionnels de santé de proximité, dossier informatisé et système expert performant, sécurisation des données et surtout maintien d’un contact humain médical.
Les expériences françaises sont pour l’instant limitées. La plus aboutie, en termes de volume de la cohorte et de recul, a été déployée en Auvergne. Ses résultats remarquables sont, pour l’essentiel, liés à la transformation de l’observance.
Plusieurs études randomisées sont actuellement en cours. Les freins au développement de ce mode de prise en charge sont peut-être en voie d’être levés.
Pièges diagnostiques en échographie de stress
L’échographie de stress est une méthode utilisée au quotidien pour le diagnostic et le suivi de la maladie coronaire. L’acquisition des boucles et leur lecture nécessite un apprentissage certain pour obtenir une bonne fiabilité diagnostique.
De multiples pièges peuvent suggérer ou masquer une ischémie myocardique. L’objet de cet article est de présenter les plus fréquents d’entre eux et la façon de les éviter.
Pourquoi et comment rechercher la FA silencieuse après ablation ?
Le principal avantage de l’ablation de la fibrillation atriale (FA) résidant dans la réduction des symptômes, l’utilité d’un monitoring ECG des patients asymptomatiques après ablation peut être débattue. Après ablation, l’incidence des épisodes de FA asymptomatique varie entre 0 et 20 %. Plus les durées de monitoring ECG sont longues, plus les taux de dépistage de FA sont élevés. Les moniteurs implantables sous-cutanés permettent donc d’identifier les épisodes moins fréquents de FA.
Les patients vus dans le cadre d’essais cliniques ou chez lesquels l’anticoagulant pourrait être arrêté doivent ainsi avoir une surveillance rapprochée pour dépister la FA silencieuse. Cependant, la détection ou non de FA silencieuse ne doit pas déterminer une approche différente pour la stratégie antiarythmique ni pour l’anticoagulation qui reste, pour le moment, basée sur le score CHA2DS2-VASc. La détection des arythmies atriales silencieuses permet cependant de mieux appréhender le risque de récidives à long terme et les éventuels moyens à mettre en œuvre compte tenu des mécanismes électrophysiologiques qui en sont potentiellement responsables.
Que faire en cas de détection de FA sur les fonctions mémoires des stimulateurs ou défibrillateurs ?
Des arythmies atriales sont retrouvées chez 20/25 % des porteurs de PM/DAI (pacemaker/défibrillateur). Ces événements (AHRE) sont associés à une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’embolies systémiques. Il faut toujours confirmer ces arythmies par la visualisation de l’électrocardiogramme mémorisé (EGM).
Tout n’est pas aussi évident car ces événements rapides ne sont pas toujours retrouvés avant un AVC, ce qui serait plus en faveur d’un révélateur de terrain à risque que d’une causalité directe. Dans les recommandations de l’ESC 2016, l’interrogation régulière des fonctions mémoires des PM/DAI figure en classe I, niveau d’évidence B. Il est proposé d’anticoaguler les patients à partir d’événements de plus de 5-6 mn et à une fréquence de plus de 180/mn, et en fonction du score de CHA2DS2-VASc.
Des études sont en cours pour valider cette attitude logique d’anticoagulation afin de prouver son bénéfice en termes de diminution du risque thromboembolique.
Place des enregistreurs électrocardiographiques dans la détection de la fibrillation atriale silencieuse après accident vasculaire cérébral inexpliqué
Environ 25 à 30 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques sont dits cryptogéniques, c’est-à-dire qu’ils n’ont pas de cause retrouvée après une enquête complète. Dans cette situation, il est recommandé de rechercher une fibrillation atriale (FA) silencieuse au moins par 72 heures de Holter, voire par un monitoring prolongé implantable ou externe.
Nous discuterons dans cet article les différents systèmes disponibles pour un tel monitoring. Même s’il est encore perfectible, le moniteur ECG implantable est l’appareil de choix et il est souhaitable que sa prise en charge par l’Assurance maladie évolue rapidement.
Conduite à tenir devant un AVC ischémique cryptogénique
Le bilan étiologique après un accident vasculaire cérébral (AVC) est primordial, il conditionne la prévention secondaire et influence donc le risque de récidive. Certains AVC demeurent de cause indéterminée : ce sont les AVC d’origine cryptogénique.
Les AVC cryptogéniques représentent classiquement 25 % des AVC ischémiques ou infarctus cérébraux (IC) et des accidents ischémiques transitoires (AIT), exposant le patient à un traitement de prévention secondaire inadapté.
Lorsque le diagnostic étiologique d’un AVC reste indéterminé, les recommandations thérapeutiques se font par défaut vers une antiagrégation plaquettaire et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.
Une étroite collaboration entre neurologues vasculaires et cardiologues est donc nécessaire autour des patients présentant un AVC cryptogénique, en particulier pour la recherche d’une arythmie cardiaque emboligène. Les nouveaux dispositifs d’enregistrement ECG prolongé nous offrent l’espoir d’un meilleur dépistage de l’arythmie et donc de la réduction des AVC de cause inconnue.
Le silence est d’or ? Pas toujours…
S’il est un domaine dans lequel “le silence”, c’est-à-dire l’absence…