À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Rein, hypertension artérielle et syndrome métabolique
Le syndrome métabolique constitue un véritable problème de Santé publique, par sa fréquence et les risques auxquels il expose. L’hypertension artérielle est très souvent présente dans la population française atteinte du syndrome. La physiopathologie de l’HTA dans ce cadre est complexe, impliquant en particulier une résistance à l’action vasodilatatrice de l’insuline. La présence d’une micro-albuminurie est deux à quatre fois plus fréquente chez les sujets ayant un syndrome métabolique. Sa valeur pronostique a bien été démontrée vis-à-vis des événements cardiovasculaires et des altérations de la fonction rénale, dans la population diabétique et dans la population générale. La micro-albuminurie peut être considérée comme un marqueur d’atteinte des organes cibles de l’HTA. Elle devrait être dosée en particulier chez l’obèse hypertendu et/ou en présence d’un syndrome métabolique. Les mesures hygiénodiététiques améliorent régulièrement les différentes composantes du syndrome métabolique. Lorsqu’un hypertendu présente un risque élevé de devenir diabétique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes de l’angiotensine 2 devraient être privilégiés.
Antagonistes du système rénine-angiotensine et néphroprotection: fiction ou réalité ?
Les données de la méta-analyse de Casas et al. confirment plutôt qu’elles ne l’infirment le concept de rénoprotection par les bloqueurs du système rénine-angiotensine. En revanche, cette méta-analyse illustre une notion classique dans le domaine de la prévention cardiovasculaire et rénale, à savoir que le bénéfice d’une intervention est proportionnel au risque initial. Les patients les plus graves sont ceux qui tirent le plus de bénéfices des interventions et vice versa. Cette méta-analyse renforce le rôle de la baisse tensionnelle dans la néphroprotection et démontre que le bénéfice du bloqueur du système rénine angiotensine est particulièrement évident lorsque la pression artérielle a été abaissée en dessous des cibles recommandées. Enfin, les résultats globaux sont fortement influencés par les résultats négatifs d’une seule étude, l’étude ALLHAT, qui par ses effectifs importants “écrase” les effets bénéfiques des autres études réalisées spécifiquement dans des populations rénales. Le nombre élevé d’événements rénaux dans ALLHAT est directement lié à l’importance des effectifs, car la plupart des patients avaient un risque rénal individuel faible, situation dans laquelle le bénéfice des IEC additionnel à la seule baisse tensionnelle est plus difficile à mettre en évidence. De plus, les posologies d’IEC et la baisse tensionnelle non optimales ne sont pas conformes aux standards et recommandations actuels.
Faut-il faire une échocardiographie à tous les hypertendus ?
L’échocardiographie est aujourd’hui pour le cardiologue un outil de diagnostic incontournable. Elle permet, au lit du malade ou en consultation, de mesurer les dimensions des cavités cardiaques, la fonction ventriculaire, et de préciser l’état des valves. L’hypertension est quant à elle une affection cardiovasculaire très fréquente puisque, selon l’HAS [1], elle touche en France près de 7 millions de patients et qu’une consultation sur 5 serait en rapport avec la prise en charge de l’HTA en médecine ambulatoire.
Dossier : EPP et FMC du cardiologue, ce qu’il faut savoir
Dès lors qu’elles ne provoquent pas de réactions d’irritation, d’incrédulité, ou un rejet immédiat, toutes les questions qui concernent la qualité des soins et son précurseur inévitable, l’évaluation, peuvent aisément être traitées autour des principaux points d’accord suivants : >>> D’abord, le constat que les mêmes politiques sont mises en oeuvre, quasi simultanément, dans tous les pays dont le système de soins a été développé au cours des 60 dernières années, c’est-à-dire notamment les pays de l’OCDE.
Recommandations ESC 2007 sur les pathologies valvulaires cardiaques. Première partie: incompétences valvulaires
L’écho 3 D, la mesure du BNP dans la stratification, l’écho de stress, l’écho-dobu en cas d’insuffisance cardiaque associée ne sont pas encore recommandés. Ce sera pour les prochaines recommandations (NDLR). En revanche, l’IRM est considérée comme la première alternative à l’échographie quand celle-ci est techniquement insuffisante tant dans la quantification de la fuite que dans l’évaluation de la fonction VG associée. Rappelons que l’échographie est très opérateur-dépendante (rien de plus facile que de se tromper dans une mesure de rayon de PISA), ce qui est bien moins vrai avec l’IRM (NDLR).
Mieux perfuser les organes essentiels: un enjeu capital pour améliorer le pronostic des hypertendus
Les complications de la maladie hypertensive sont en rapport avec un défaut de perfusion des organes cibles (coeur, cerveau, reins). Ces anomalies de la perfusion tissulaire sont essentiellement dues à une raréfaction artériolocapillaire, associée à une altération de la réactivité artériolaire, elle même en rapport avec une dysfonction endothéliale. Normaliser la pression artérielle et préserver, voire restaurer, une perfusion tissulaire optimale sont probablement les enjeux et les objectifs essentiels d’un traitement antihypertenseur; l’atteinte de ces deux objectifs permettra d’améliorer encore le pronostic cardiovasculaire des hypertendus.
Le diabète: une maladie de la perfusion tissulaire
Le diabète est un facteur de risque majeur de survenue de maladies ischémiques, cardiaques en particulier. Au-delà des lésions athérosclérotiques des gros troncs coronaires, dont la prévalence et la sévérité sont plus importantes chez le diabétique, il existe une atteinte précoce de la microcirculation, siège des échanges ultimes entre la circulation sanguine et les tissus. Les nouvelles techniques permettent des mesures non invasives de la perfusion myocardique. Grâce à ce développement, des études ont confirmé l’existence d’une dysfonction endothéliale et d’une diminution de la réserve coronaire chez les sujets diabétiques. Ces anomalies ont une incidence pronostique péjorative démontrée et pourraient à ce titre devenir une cible thérapeutique propre. Différentes approches pharmacologiques ont été évaluées et mériteront d’être confirmées dans de plus larges essais.
Chirurgie mitrale et ablation de la FA par radiofréquence: faut-il commencer ?
Les progrès du traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire (FA) en pathologie mitrale ont bénéficié de quatre avancées majeures dans les domaines de l’épidémiologie, de la physiopathologie, des techniques chirurgicales et de la technologie. La légitimité du traitement chirurgical de la FA vient des échecs du traitement médical (50 % à 1 an et 84 % à 2 ans), en raison de la non atrio-sélectivité des médicaments antiarythmiques à action principalement ventriculaire et du risque hémorragique des anticoagulants [1, 2].
Automesure de la pression artérielle
Les nouvelles recommandations françaises de la Haute Autorité de Santé conseillent l’utilisation de l’automesure tensionnelle pour confirmer le diagnostic d’hypertension artérielle. L’automesure tensionnelle est recommandée avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux quand la PA de consultation se situe entre 140-179/90-109 mmHg (en l’absence de maladie vasculaire) et systématiquement chez le sujet âgé. L’automesure tensionnelle possède une valeur prédictive supérieure à la mesure classique au cabinet. Elle permet de corriger les hypertensions “blouse blanche” et les hypertensions masquées. Les appareils d’automesure validés de type brassard seront préférés à ceux mesurant la PA au poignet.
Dossier : Prise en charge des AVC : actualités
Les AVC représentent un problème majeur de Santé publique avec une incidence estimée de 150 à 200/100000 habitants/an. C’est la 1re cause de handicap moteur, la 2e cause de démence et la 3e cause de mortalité. Du fait du vieillissement de la population et des progrès réalisés dans le traitement des cardiopathies ischémiques, le nombre de personnes à risque d’AVC pourrait encore augmenter dans les années à venir, ce malgré les progrès de la prévention. La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, en France comme en Europe, s’est améliorée de façon remarquable depuis ces 20 dernières années avec la mise en place d’une prévention primaire et secondaire efficace. L’amélioration des soins en phase aiguë de l’AVC portant sur la prise en charge dans des unités spécifiques neurovasculaires (UNV) permet une chute de la mortalité et une réduction significative du handicap.