Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Faut-il rétablir l’usage de l’hyperglycémie provoquée orale dans la panoplie d’évaluation du risque vasculaire en cardiologie ?
A un moment où la plupart des instances internationales et nationales de diabétologie et endocrinologie recommandent de faire reposer le diagnostic de diabète exclusivement sur la glycémie à jeun, rejetant à des circonstances particulières le recours à l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO), un certain nombre d’articles ou de recommandations très récents remettent en question cette position et reposent le problème de l’utilité de cet examen. Le lecteur est engagé à se reporter à l’encadré ci-dessous pour avoir une revue bibliographique non exhaustive des publications les plus récentes qui assoient le renouveau (?) d’intérêt pour le test de charge orale en glucose. Nous allons nous efforcer, dans les lignes qui suivent, de clarifier la situation et nous risquer à des propositions concrètes.
Faut-il faire un Holter à tous les insuffisants cardiaques à fraction d’éjection préservée ?
Les troubles du rythme représentent la partie la moins explorée de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP). Pourtant, les arythmies atriales constituent un des principaux facteurs déclenchants des poussées congestives d’ICFEP, et les troubles du rythme ventriculaires pourraient être à l’origine d’un risque accru de mort subite. Par analogie avec la cardiopathie hypertensive, principale étiologie de l’ICFEP, leurs explorations par l’enregistrement ECG-Holter pourraient avoir un triple intérêt : apprécier les anomalies de la fréquence cardiaque, mettre en évidence des arythmies atriales paroxystiques, rechercher des troubles du rythme ventriculaire potentiellement sévères.
Choix pratique d’un antidépresseur chez le coronarien
L’un des volets de la prise en charge d’un état dépressif chez le coronarien consiste en la prescription d’un traitement antidépresseur. Ce dernier sera choisi en fonction, bien sûr, de son efficacité, mais aussi de ses effets secondaires éventuels et de ses possibilités d’interaction avec les traitements à visée cardiologique.
Dossier : Coeur et accidents de la voie publique
La route tue encore… La route tue toujours par l’intermédiaire de traumatismes cardiaques fermés à raison d’environ 20 % (16 à 78 %) de l’ensemble des traumatismes thoraciques graves ou des polytraumatismes. Nous rappellerons que le traumatisme fermé du coeur se présente au clinicien sous deux aspects extrêmes, “…soit trop tôt dans un contexte pol-pathologique qui retient l’attention sur d’autres organes, soit trop tard quand le souvenir même du traumatisme doit être arraché au patient dans un esprit d’enquête systématique…”.
Dépistage pratique des syndromes dépressifs après syndrome coronaire aigu
Malgré la prévalence importante de la dépression au décours d’un syndrome coronaire aigu et malgré ses conséquences sur le pronostic vital, la dépression est insuffisamment dépistée chez les patients coronariens [1]. L’insuffisance du dépistage est due au moins en partie à la difficulté à poser un diagnostic de dépression chez des patients atteints d’une maladie somatique, en l’occurrence une maladie cardiaque : le recouvrement et le caractère atypique des symptômes rendent en effet une telle démarche plus complexe que chez des patients indemnes de maladie somatique.
Angioplastie coronaire et protection distale
L’angioplastie coronaire est un geste invasif à risque d’embolisation distale de particules athéromateuses ou thrombotiques. Des systèmes de protection distale ont été élaborés dans le but de diminuer l’incidence de ces embolisations. Leur efficacité est démontrée dans certains cas très spécifiques (angioplastie d’un pontage veineux), et plus discutable dans d’autres. La thrombo-aspiration in situ permettrait également d’influer sur l’incidence des débris athérothrombotiques et leurs conséquences circulatoires et hémodynamiques.
Flutter : ablation en première intention ?
Le flutter atrial (FLA) est une arythmie relativement peu fréquente si on la compare à la fibrillation auriculaire (FA). Récemment, une étude rapportait que la prévalence variait selon l’âge, avec en moyenne une incidence qui serait de 88 pour 100 000 personnes et par an [1]. Si cette arythmie est considérée comme relativement bénigne, elle n’en est pas moins associée à une symptomatologie parfois invalidante, plus particulièrement chez le sujet âgé. Le surcroît de risque thrombo-embolique est similaire à celui de la fibrillation atriale [2].
Angioplastie facilitée : les anti-GpIIb/IIIa plutôt que la thrombolyse
Une reperfusion efficace et rapide représente l’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Dans ce cadre, de nombreuses études randomisées ont démontré la supériorité de l’angioplastie primaire sur la thrombolyse. La stratégie facilitée consiste en l’administration de substances pharmacologiques avant l’angioplastie avec pour objectif une artère ouverte lors de la procédure de dilatation. Ce concept d’angioplastie facilitée est difficile à appréhender car il a évolué durant ces dernières années. Néanmoins, un faisceau d’arguments montre que le délai entre la prise en charge médicale et l’angioplastie est déterminant et qu’une initiation précoce d’anti-GpIIb/IIIa avant la salle de cathétérisme dans l’infarctus avec sus-décalage du segment ST doit être privilégiée.
Mesure pratique de la PISA
Toute évaluation échocardiographique comporte une analyse qualitative et une analyse quantitative ou semiquantitative indissociables pour porter un diagnostic (lésion, mécanisme, gravité). La méthode de la PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) est une méthode d’évaluation quantitative simple et fiable décrite il y a plus de 15 ans [1]. Son utilisation est effectuée en routine et simplifiée par les progrès des appareils d’échocardiographie en termes d’imagerie, de réglages et de calculs intégrés.
Athérome et hérédité
L’athérome représente toujours la cause principale de décès dans les pays occidentaux, et sa prévention demeure une priorité pour le clinicien comme pour la collectivité. Cet article a pour but de faire le point sur l’hérédité de l’athérome, et plus particulièrement de la maladie coronaire. Nous verrons si la publication d’études épidémiologiques récentes justifie de réviser la place des antécédents familiaux dans la stratification du risque cardiovasculaire. Parallèlement, nous examinerons les avancées récentes et prometteuses de la génétique moléculaire qui laissent entrevoir la possibilité d’identifier précocement les sujets à haut risque d’athérome et aussi d’apporter un éclairage nouveau sur la physiopathologie de la maladie.