Slider Petit Droite

Dossier : Fonction systolique gauche dans les valvulopathies
0

Le rétrécissement mitral (RM) est réputé être une valvulopathie avec un retentissement principalement d’amont et un ventricule gauche (VG) “protégé”. Cependant, nous savons depuis les années soixante-dix qu’il existe une dysfonction intrinsèque du VG liée au RM mais dont les mécanismes sont controversés. Ils associent une composante myocardique probable à des facteurs hémodynamiques en rapport avec le remodelage VG et la sévérité de la sténose.
Les techniques échographiques d’étude des déformations myocardiques ont montré que cette dysfonction existe chez tous les patients porteurs d’une sténose mitrale et qu’elle pourrait même devenir un paramètre pronostique et de suivi de ces patients.

Revues générales
0

La stratification du risque des patients avec une préexcitation asymptomatique représente toujours un sujet à débat en l’absence de consensus définitif. Malgré la très faible incidence de la mort subite (MS) dans cette population, la fibrillation ventriculaire (FV) peut en représenter la première manifestation par le biais d’une fibrillation atriale (FA) transmise au ventricule lorsque la période réfractaire antérograde (PREA) de la voie accessoire est courte.
La prise en charge de ces patients est basée sur une évaluation initiale non invasive puis, si nécessaire, sur une étude électrophysiologique (EEP) avec ou sans ablation (RF).
L’analyse de la littérature récente nous permet de clarifier un peu mieux la place de l’EEP et de la RF dans cette population ayant un Wolff-Parkinson-White (WPW) asymptomatique. Ainsi, les recommandations des sociétés savantes ont fait l’objet d’une mise à jour récente sur lesquelles les prescripteurs peuvent s’appuyer.

Revues générales
0

L’insuffisance cardiaque des patients de plus de 80 ans a fait l’objet de peu de travaux spécifiques alors qu’elle représente un vrai problème de santé publique dans les pays occidentaux, l’âge moyen des insuffisants cardiaques en France étant de 79 ans.
En effet, cette population reste largement sous-représentée au cours des essais cliniques, lesquels incluent des patients trop jeunes, le plus souvent monopathologiques. Dans sa forme à fraction d’éjection altérée (ICFEA), son traitement doit obéir à de solides recommandations qui ne tiennent pas compte de l’âge ; il est basé sur l’utilisation des bloqueurs des systèmes neuro-hormonaux, rénine-
angiotensine-aldostérone et sympathique, et des diurétiques.
Quant au traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP), il reste avant tout étiologique, les essais cliniques s’étant jusqu’à présent révélés négatifs. Dans tous les cas, il doit tenir compte des modifications pharmacologiques liées à l’âge et nécessite une surveillance biologique rigoureuse.

Revues générales
0

Le diagnostic final de pannus sera fait par le chirurgien et confirmé par l’anatomopathologiste. Néanmoins le diagnostic préopératoire est indispensable pour adapter la conduite à tenir thérapeutique et notamment différencier un pannus d’une thrombose de prothèse.
Les données cliniques et l’analyse fine de l’évolution au cours du temps des paramètres écho-Doppler de la prothèse associées aux données de l’ETO (échographie transœsophagienne), voire de l’ETO 3D, permettront d’avancer dans la démarche diagnostique et d’orienter la conduite à tenir thérapeutique.

Dossier : Comment évaluer un rétrécissement aortique ?
0

Le rétrécissement aortique (RA) serré à bas débit et faible gradient (S < 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2, gradient moyen < 40 mmHg ou Vmax < 4 m/s, FEVG < 40 %) est une situation problématique pour le clinicien, grevée d’un mauvais pronostic. Pour confirmer la sévérité de la sténose, l’échographie-dobutamine à faible dose est un examen clé, avec trois types de réponses possibles, de même que le calcul du score calcique valvulaire aortique. L’échographie-dobutamine permet aussi la stratification du risque opératoire avec l’évaluation de la réserve contractile, mais son absence ne doit pas à elle seule contre-indiquer la chirurgie. En plus des paramètres habituels de FEVG, pressions de remplissage… les autres indices utiles sont l’abaissement du strain longitudinal global (GLS) ventriculaire gauche et de la paroi libre du ventricule droit, ainsi que le taux de BNP.

Revues générales
0

L’analyse échographique de l’auricule gauche (AG) est particulièrement importante dans la fibrillation auriculaire (FA) en raison du risque thromboembolique associé à la présence d’un thrombus auriculaire gauche.
L’analyse repose principalement sur l’échographie transœsophagienne (ETO), et doit être systématique et minutieuse. Chez les patients en FA, son indication principale est la recherche de thrombus intra-auriculaire gauche avant cardioversion, traitement électrique des arythmies auriculaires, ou en cas de complication thromboembolique. L’ETO est également systématique pour éliminer un thrombus de l’AG, avant les procédures interventionnelles mitrales ou l’occlusion percutanée de l’AG.
L’analyse ETO 2D, et plus récemment 3D, doit comporter une analyse complète de la morphologie de l’auricule dans les différents plans, la recherche de contraste spontané ou de thrombus ainsi qu’une étude de la fonction de l’AG en Doppler pulsé et couleur. Les ETO 2D et 3D jouent également un rôle essentiel pour le guidage du traitement percutané de l’occlusion de l’AG.

Revues générales
0

Les recommandations prudentes guident le cardiologue dans l’autorisation d’une pratique sportive chez le coronarien. Peu de sports en compétition sont accessibles à ces patients qualifiés de patients à faible risque après une évaluation globale classique. L’autorisation de sport dit de loisir est beaucoup plus permissive dans des activités que nous conseillons le plus souvent à nos patients (vélo, natation, ski de fond…). Avec, sur ce sujet, un questionnement fréquent quant à la distinction d’une pratique de sport de loisir “à fond” et une compétition “tranquille et raisonnée” !
Peu de données sont disponibles sur la relation entre l’exercice physique intense et le stent coronaire. Les rares travaux existants semblent imposer une prudence vis-à-vis de la reprise précoce (moins de 6 mois). La thrombose tardive et très tardive, plutôt en relation avec des causes mécaniques, reste également à expertiser dans un contexte d’exercice. Bien sûr, la maîtrise des facteurs de risque et une sensibilisation vis-à-vis des symptômes et des comportements à risque doivent en premier lieu être abordées, comprises et appliquées avant une reprise sportive. Enfin, cet article a été écrit avant la parution des dernières recommandations américaines de décembre 2015.

Dossier : Thrombose de stent
0

L’évolution de la technologie des stents et les progrès pharmacologiques obtenus avec les nouveaux antiagrégants plaquettaires ont permis de réduire au maximum les risques de thromboses de stent. Ainsi, dans la plupart des situations, la durée optimale de bithérapie recommandée après implantation de stents actifs – classiquement 12 mois – peut être raccourcie jusqu’à 3, voire 1 mois dans certaines situations si besoin.
Les associations d’anticoagulants et d’antiagrégants – de plus en plus fréquentes en raison de la présence concomitante de fibrillation atriale et de maladie coronaire – et les protocoles de bridge des antiagrégants oraux en cas de chirurgie nécessitant un arrêt prématuré des antiagrégants, sont des situations encore plus complexes pour lesquelles une approche individuelle mais aussi multidisciplinaire est nécessaire. Les recommandations européennes, en l’absence de validation scientifique des différentes stratégies possibles, laissent un champ relativement libre aux praticiens soignants pour décider de la stratégie la plus adaptée pour chaque patient.

Revues générales
0

Si l’intérêt du traitement antihypertenseur chez les sujets vieillissants entre 65 et 80 ans ne fait plus aucun doute, la question reste ouverte en ce qui concerne les personnes très âgées ayant plusieurs comorbidités et une fragilité accrue. En effet, après 80 ans, la seule étude contrôlée versus placebo réalisée jusqu’à présent a montré des effets positifs, mais elle n’incluait pas de personnes très fragiles.
Les études observationnelles montrent qu’en présence d’une grande fragilité, les sujets hypertendus traités ayant des chiffres tensionnels trop bas (< 130 mmHg) auraient une mobi-mortalité accrue. Par conséquent, il est important d’adapter nos stratégies diagnostiques, et surtout thérapeutiques, après évaluation de la fragilité. Il est également essentiel d’être toujours vigilant afin d’éviter des chutes tensionnelles trop importantes chez les sujets très âgés et très fragiles. Des études thérapeutiques contrôlées doivent être réalisées chez ces patients afin de tester l’intérêt des stratégies de réduction du traitement anti-hypertenseur.