Revues générales

Metabolisme
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La goutte réfractaire est un terme discuté et qui ne devrait être réservé qu’aux rares patients en impasse pour le contrôle de l’hyperuricémie par les traitements usuels, habituellement un inhibiteur de la xanthine-oxydase (IXO) en monothérapie.
Ces malades ont en fait un âge ou des comorbidités qui rendent impossible l’utilisation des IXO aux doses efficaces. Ils devraient pouvoir bénéficier de la pégloticase quand celle-ci sera disponible en Europe, après obtention de l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
Ces gouttes réfractaires doivent être distinguées des malades non compliants ou non observants, et surtout des goutes difficiles à traiter : sous ce terme, on retient les patients dont le contrôle des accès ou leur prévention ne peut être assuré avec la colchicine, les AINS, voire les cortisoniques. C’est la cible des antagonistes de l’IL-1, comme l’anakinra actuellement (hors AMM), ou le canakinumab, anticorps monoclonal anti-IL-1b, si son AMM européenne est accordée à terme. Nos patients goutteux vont donc, comme les patients atteints de PR, bientôt disposer de biothérapies.

Metabolisme
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Un certain nombre de patients goutteux ont une uricémie normale (11-49 %) lors d’une crise de goutte, probablement en raison de l’effet uricosurique de la réaction inflammatoire. Cette proportion de patients peut varier substantiellement avec la définition de l’uricémie normale (normes de laboratoire, seuil de saturation). Cette possibilité est d’ailleurs mentionnée dans les recommandations Eular, l’uricémie ayant “une valeur diagnostique limitée” durant la crise de goutte. Cette notion doit être connue du médecin généraliste, l’uricémie devant être contrôlée dans les 15 jours suivant une crise de goutte.

Lipides
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L’oxydation lipidique est mesurable in vivo chez l’Homme, de façon non invasive, par calorimétrie indirecte. On a longtemps cru qu’elle pouvait contribuer à la résistance à l’insuline du “cycle de Randle”, en entravant l’oxydation et secondairement l’utilisation du glucose musculaire : les effets conjoints de l’insuline (stimulation de l’oxydation glucidique et inhibition de l’oxydation lipidique) accréditaient cette hypothèse, qui impliquait une accumulation de glucose dans les cellules musculaires, en amont de son oxydation. Mais la mesure des concentrations intramusculaires de glucose et glucose-6-phosphate, réalisée par RMN il y a une dizaine d’années, a montré qu’au contraire ces concentrations diminuaient lors de perfusions lipidiques. La résistance à l’insuline est alors liée à un défaut de pénétration du glucose dans les cellules musculaires du fait d’une perturbation de la signalisation insulinique induite par les lipides, qui ne nécessite pas leur oxydation. En fait, l’oxydation lipidique est évidemment favorable au contrôle du poids, et probablement à la santé en général.

Diabète et Métabolisme
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Au cours des dernières années, plusieurs larges études d’intervention ont permis d’apporter un éclairage intéressant sur les bénéfices du contrôle glycémique chez les patients diabétiques de type 2, mais aussi de faire émerger de nouvelles questions.
A partir des données de ces études d’intervention, nous nous proposons d’analyser les avantages du contrôle glycémique sur le risque de survenue et/ou d’aggravation des complications du diabète, puis de discuter les risques avancés par certains d’un contrôle trop strict de l’équilibre glycémique.

Diabète et Métabolisme
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Le diabète de type 2 est une pathologie complexe (car associant plusieurs anomalies du contrôle glycémique chez le même patient) et variable (car l’intensité de chaque type d’anomalie varie d’un patient à l’autre). Cette pathologie s’aggrave avec le temps, nécessitant une intensification thérapeutique. Or celle-ci ne doit pas se résumer à un empilement de molécules, et des recommandations nouvelles proposent de personnaliser les thérapeutiques, de poser comme base de traitement l’association metformine + sulfamide et qu’au-delà, chaque nouvelle molécule introduite (si l’HbA1c le nécessite) soit testée six mois, puis arrêtée en cas d’inefficacité afin d’éviter une accumulation de traitements.

Risque cardio vasculaire
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Comment optimiser en 2011 la prévention cardiovasculaire des patients présentant le plus haut risque de complications ? C’est la question qui était abordée lors du symposium Les nouveaux visages du risque cardio-métabolique organisé dans le cadre du dernier congrés du CNCF à Lyon.

Divers
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La grande prématurité s’accompagne de séquelles respiratoires à moyen et long terme. Il s’agit de symptômes sifflants, pseudo-asthmatiques, de toux chronique, d’altérations fonctionnelles respiratoires à type d’obstruction des voies aériennes, et de limitation de l’aptitude physique aérobie à l’exercice.
Ces séquelles sont d’autant plus fréquentes et plus marquées que la grande prématurité s’est compliquée de dysplasie bronchopulmonaire.
L’amélioration de la prise en charge néonatale ne semble pas modifier de façon importante le devenir à moyen terme des grands prématurés, faisant supposer un rôle direct de la prématurité dans ces séquelles.
La réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires est essentielle pour le suivi et la prise en charge thérapeutique de ces enfants.

Diabète et Métabolisme
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Le développement des analogues de GLP‑1 répond à une attente des diabétologues et de leurs patients car la manipulation du système incrétine est potentiellement une cible thérapeutique importante. Les résultats des essais cliniques sont contrastés (amélioration du service médical rendu mineur). Les deux analogues actuellement commercialisés sous forme injectable (exénatide et liraglutide) ont en monothérapie un effet hypoglycémiant similaire à celui des sulfamides. De ce fait, l’indication des analogues de GLP‑1 est typique du patient diabétique de type 2 en échec de traitement oral, l’analogue étant prescrit en association avec un ou deux antidiabétiques oraux. La baisse de poids possible est généralement transitoire et la restauration d’une insulinosécrétion défaillante est variable avec néanmoins peu de risques de survenue d’une hypoglycémie.

Divers
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La perception de corps flottants est un motif de consultation très fréquent en ophtalmologie. L’étiologie la plus fréquente après 50 ans est le décollement postérieur du vitré.
La disparition des symptômes en quelques semaines à quelques mois est la règle, cependant, dans de rares cas, les opacités peuvent persister et devenir obsédantes pour le patient. Le retentissement psychologique est parfois tel que les patients multiplient les consultations, doutant de la bénignité de l’affection et ne pouvant accepter l’absence de possibilité thérapeutique.
Il est utile d’évoquer avec le patient les différents traitements possibles, avec au premier plan la vitrectomie. Les complications potentielles de la vitrectomie (cataracte, décollement de rétine, endophtalmie) en font, dans la plupart des cas, reculer l’indication.
Les quelques études publiées montrent que la vitrectomie entraîne un taux de satisfaction très élevé chez plus de 90 % des patients opérés. L’écoute et la rassurance du patient restent essentielles dans la prise en charge.

Diabète et Métabolisme
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Une nouvelle classe d’hypoglycémiants oraux va prochainement être commercialisée : celle des inhibiteurs de SGLT-2. Ceux-ci vont réduire la réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné proximal et induire une glycosurie permanente. Cela permet de réduire la glycémie et par conséquent l’HbA1c (de -0,5 à -0,9 %). Le mécanisme tubulaire est indépendant de l’insulinémie et de la sensibilité à l’insuline, expliquant l’efficacité de cette classe chez des patients diabétiques de type 2 insulinotraités. Les effets indésirables sont la polyurie, le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation, les mycoses génitales. On ne connaît pas les éventuels effets rénaux délétères d’une glycosurie permanente induite par ces composés dans un contexte de diabète de type 2. Cette nouvelle classe permet de réduire le poids de 4 à 5 kg grâce à la perte calorique liée à la glycosurie. Les inhibiteurs de SGLT-2 seront probablement utilisés en association avec d’autres hypoglycémiants oraux et/ou une insulinothérapie.

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