Les nouveaux visages du risque cardiométabolique

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La présentation de F. Paillard (Rennes) abordait la question des objectifs lipidiques chez les patients à haut risque. En France, la référence reste la recommandation Afssaps de 2005 qui préconise une cible de LDL-C < 1 g/L chez les sujets à “haut risque”, en particulier les sujets avec maladie vasculaire athérothrombotique avérée, les diabétiques cumulant deux autres facteurs de risque (FR) dont la microalbuminurie ou une insuffisance rénale (ClCr < 60 mL/mn). Depuis 2005, plusieurs recommandations internationales ont proposé le concept de patients à “très haut risque” pour lesquels on recommande une cible plus basse de LDL-C < 0,7 g/L. Les récentes recommandations de l’EAS-ESC (2011) reprennent ce concept et cette cible < 0,7 g/L ou une baisse de LDL-C > 50 % de la valeur initiale.

Quels sont les sujets concernés ?

L’EAS-ESC propose cette cible pour les patients avec maladie vasculaire documentée, les diabétiques, les sujets avec insuffisance rénale chronique et ceux dont le risque cardiovasculaire global mesuré selon l’équation de risque SCORE est supérieur à 10 % (tableau I).

Plusieurs arguments étayent cette évolution chez ces patients. La réduction des événements cardiovasculaires est proportionnelle à la réduction du LDL-C dans les études de prévention et plusieurs essais ont montré une “réserve” de protection supplémentaire avec un abaissement du LDL-C autour de 0,7 g/L par rapport à 1 g/L (Prove-It en post-SCA, TNT chez le coronarien stable en particulier chez les diabétiques). Les enquêtes récentes européennes (EuroAspire) et françaises (Cepheus) montrent cependant que plus de 50 % des coronariens ne sont pas à l’objectif < 1 g/L. La partie s’annonce donc difficile !

Comment y parvenir ? Trois possibilités existent lorsque le patient n’atteint pas la cible LDL-C :

– augmenter la posologie de statine est associé à une baisse de LDL-C de 6 % pour chaque doublement de dose,

– changer de statine pour une statine plus puissante (fluvastatine < pravastatine < simvastatine < atorvastatine < rosuvastatine) est en moyenne associé à une baisse de 8 % à posologie (en mg) de statine équivalente,

– enfin associer à une statine un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol. L’adjonction d’ézétimibe 10 mg abaisse le LDL-C de 18-20 % supplémentaires grâce à la complémentarité de son mécanisme d’action avec celui des statines. Cette complémentarité a été en particulier bien démontrée chez le diabétique (étude In-Cross).

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À propos de l’auteur

CHR Pontchaillou, RENNES.