Si la nosologie des syndromes coronaires aigus est inchangée, leur prise en charge s’est affinée. C’est particulièrement vrai pour le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-) où l’incertitude diagnostique reste fréquente. Cela s’explique par le fait que les étiologies se sont diversifiées et on est loin de tout connaître encore.
La fermeture d’auricule s’adresse actuellement en France aux patients présentant une contre-indication formelle et définitive au traitement anticoagulant. Cette population inclut les patients valvulaires, à l’exception de ceux avec un rétrécissement mitral modéré à sévère, et les porteurs de prothèse mécanique.
L’essai randomisé LAAOS III suggère un effet additionnel de la fermeture d’auricule par voie chirurgicale en plus du traitement anticoagulant chez les patients ayant une chirurgie cardiaque incluant une majorité de patients valvulaires opérés.
Si ces données ne doivent pas être extrapolées à la fermeture percutanée chez les patients valvulaires non opérés, cette stratégie mériterait d’être évaluée.
On sait depuis de nombreuses années que l’oreillette gauche ne se résume pas à une simple zone de transit sanguin entre les veines pulmonaires et le ventricule gauche, mais qu’elle participe activement à l’hémodynamique et à la physiologie cardiaque. En prise directe avec la valve mitrale, elle forme avec celle-ci un couple fonctionnel et structurel indissociable. Le regain d’intérêt suscité par l’oreillette gauche au cours de la dernière décennie a trois explications principales.
Au cours des dernières décennies, l’utilisation des bioprothèses aortiques chirurgicales s’est considérablement accrue au détriment des prothèses mécaniques dans le traitement du rétrécissement aortique calcifié (RAC). Cette observation s’explique par l’évolution démographique, avec le vieillissement de la population, mais aussi par l’utilisation des bioprothèses chez des patients de plus en plus jeunes. Du fait du risque de détérioration structurelle de ces prothèses dans le temps, il faut s’attendre dans l’avenir à une forte augmentation du nombre de réinterventions chez les porteurs de bioprothèses aortiques, dont la plupart seront percutanées, par TAVI “valve-in-valve”. Il est donc essentiel, dès la chirurgie initiale, de “préparer le terrain” pour cette future intervention, dont les principaux écueils sont les risques de mauvais résultat hémodynamique, en relation avec un gradient transprothétique élevé, et d’obstruction coronaire.
La régurgitation tricuspide (TR) est une manifestation très fréquente de la maladie cardiaque valvulaire. Elle peut être liée à une dysfonction primaire de la valve, ou secondaire à l’hypertension pulmonaire ou à une maladie de la valve mitrale.
Tandis que les indications pour la gestion chirurgicale de l’insuffisance tricuspide sévère sont maintenant généralement acceptées (classe I), la controverse persiste concernant la prise en charge interventionnelle relative à l’insuffisance tricuspide modérée. Actuellement, la tendance est de corriger l’insuffisance tricuspide au moment de la chirurgie mitrale et/ou chez les patients présentant une dilatation annulaire tricuspide significative (classe IIa).
À ce jour, la chirurgie reste la meilleure approche pour le traitement interventionnel de l’insuffisance tricuspide. Le traitement tricuspide percutané (réparation et remplacement) en est toujours à ses débuts, mais il peut devenir une option fiable à l’avenir, particulièrement pour les patients à haut risque présentant une insuffisance tricuspide primaire isolée ou avec une insuffisance tricuspide secondaire.
L’insuffisance tricuspide est principalement fonctionnelle. Elle est la conséquence d’une dilatation des cavités droites, elle-même causée par une augmentation répétée de la post-charge du ventricule droit. L’insuffisance tricuspide était jusqu’à présent considérée comme une pathologie valvulaire relativement rare. Cependant, l’amélioration du pronostic des pathologies du cœur gauche et le vieillissement de la population ont grandement contribué à l’augmentation de l’incidence de cette pathologie.
Pour conclure ce dossier, il paraît utile de développer trois réflexions sur ce qu’a déjà amené le développement clinique des gliflozines à la médecine cardiovasculaire car, comme il est dit en introduction, l’histoire des gliflozines sort de l’ordinaire à plus d’un titre.
Les résultats de plusieurs essais thérapeutiques contrôlés (ETC) ayant obtenu un résultat significatif sur leur critère primaire dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (IC-FER) ont été publiés ces dernières années [1] :
– les études DAPA-HF (2019) et EMPEROR-Reduced (2020) évaluant des gliflozines, auxquelles on peut ajouter l’étude SOLOIST-WHF (2020) ;
– l’étude VICTORIA (2020) évaluant le vériciguat ;
– l’étude GALACTIC-HF (2020) évaluant l’omecamtiv mecarbil ;
– mais aussi, un peu plus avant, l’étude PARADIGM-HF (2014), évaluant le sacubitril/valsartan contre un comparateur actif. Le sacubitril/valsartan étant le seul représentant disponible d’une classe thérapeutique dénommée ARNI (angiotensine récepteur-néprilysine inhibiteur).
Parce qu’il a été démontré que les inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium-glucose (iSGLT-2), communément appelés gliflozines, diminuent significativement le risque de survenue ou d’aggravation d’une insuffisance cardiaque et d’une insuffisance rénale, cette classe thérapeutique est devenue un des traitements majeurs du diabète de type 2 (DT2) mais aussi, qu’il y ait ou non diabète, de l’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance rénale. De nombreux médecins, notamment des cardiologues peu habitués à prescrire des traitements modifiant la glycémie, vont donc avoir à prescrire des gliflozines afin d’améliorer le pronostic de patients ayant un DT2, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale. Quels sont les grands principes de prescription de cette classe thérapeutique ?
Les résultats de l’étude EMPEROR-Preserved sont majeurs pour la pratique clinique, notamment en ce qu’ils permettent enfin de disposer d’un traitement apportant un bénéfice clinique dans une maladie dont la prévalence augmente et qui était jusqu’à présent sans ressource thérapeutique validée : l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP).
