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Diabète et Métabolisme
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Des études ont démontré le bénéfice d’une réduction du LDL-cholestérol jusqu’à 0,70 g/L chez certains patients à très haut risque en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde. L’emploi de fortes doses de statines (par rapport aux doses conventionnelles) pendant les deux ans qui suivent un syndrome coronarien aigu réduit essentiellement la mortalité totale et le nombre de revascularisations, mais pas le nombre d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux. Chez les patients coronariens stables, le bénéfice sur 5 ans porte sur la baisse du nombre d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux, et sur la diminution des revascularisations, mais non sur la mortalité totale ou les ré-hospitalisations. D’un point de vue pratique, il convient de s’en tenir aux recommandations de l’AFSSAPS, mais le louable “Primum non nocere” ne doit pas conduire à sous-utiliser de façon irrationnelle ces médicaments (sous dosage ou non prescription) sous peine de risquer de ne pas sauver un nombre important de patients, sous prétexte d’éviter un risque minime.

Rythmologie
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Les dernières recommandations d’experts ont mis l’accent sur l’importance relative du massage cardiaque externe (MCE) par rapport à la ventilation. Il est maintenant recommandé d’augmenter le ratio MCE/ventilation à 30: 2 pour limiter le nombre et la durée des interruptions des compressions thoraciques. Des récentes études suggèrent que la ventilation pourrait ne pas être nécessaire dans certaines conditions : à la phase initiale d’un arrêt cardiaque non hypoxique pour un témoin réticent à pratiquer le bouche à bouche et/ou n’ayant pas eu de formation préalable. Par contre, même si la fréquence recommandée est actuellement plus faible, l’association de la ventilation au massage cardiaque reste la règle en présence d’un témoin entraîné ou par des sauveteurs ou médecins.

Imagerie
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La dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD) est caractérisée par la présence de tissu adipeux ou fibreux remplaçant progressivement le myocarde ventriculaire droit normal avec parfois extension au ventricule gauche. Son diagnostic est difficile, et seule la biopsie myocardique peut apporter une certitude. Cependant, cette dernière est peu sensible et non dénuée de risque car les lésions ont une distribution aléatoire, plutôt localisées en dehors du septum, siège habituel des prélèvements [1].

Dossiers archives
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La recherche de viabilité est au “coeur” d’une réflexion croissante et à juste titre. Après avoir vécu si longtemps sous le dogme de l’artère ouverte, les études récentes, que ce soit celle d’Hochman ou la trop fameuse et polémique étude COURAGE, nous ont, semble-t-il, rendus plus critiques et probablement plus perspicaces dans notre approche thérapeutique. Et pour cause, notre expérience au quotidien nous a appris qu’une artère ouverte sur une occlusion chronique, sans viabilité, ne changeait pas grand chose à la situation d’un coronarien stable.

Autres
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Environ un infarctus cérébral (IC) sur six est associé à une fibrillation auriculaire (FA). L’anticoagulation a montré son efficacité en prévention de récidives emboliques cérébrales à long terme [1]. Mais le rôle de l’anticoagulation immédiate pour réduire les récidives précoces et améliorer le pronostic fonctionnel reste discuté. En effet, le bénéfice potentiel de ce traitement en termes de réduction de récidives emboliques doit être mis en balance avec le risque hémorragique cérébral qui est particulièrement élevé en cas d’infarctus cérébral de grande taille responsable de troubles de la vigilance, de signes précoces d’ischémie étendue à l’imagerie ou en cas d’hypertension artérielle non contrôlée.

Autres
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La compilation des résultats des études NASCET et ECST a montré qu’après AIT et/ou AVC mineur, la chirurgie des sténoses serrées de la carotide interne (70 %-99 %) était indiquée, le bénéfice étant identique chez les hommes et les femmes. Il faut noter que dans ces deux études, la plupart des malades ont été opérés entre 4 et 12 semaines après l’accident initial.

Therapeutique
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Les études effectuées dans le post-infarctus du myocarde chez des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche et celles conduites chez des coronariens stables sans dysfonction ventriculaire gauche ont montré que les IEC peuvent et doivent être considérés comme un traitement indispensable de la maladie coronaire permettant de réduire la morbi-mortalité par un effet probablement indépendant de la diminution de la pression artérielle.

Therapeutique
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L’aldostérone joue un rôle très important dans l’homéostase du sodium et de l’eau, et contribue à élever la pression artérielle chez beaucoup de malades avec hypertension essentielle. Les antagonistes de l’aldostérone abaissent la pression artérielle de manière dosedépendante. Ils ont leur place dans l’arsenal thérapeutique de l’hypertension artérielle surtout en association avec d’autres agents antihypertenseurs. Le risque majeur lié à l’emploi de ces substances est la survenue d’une hyperkaliémie favorisée par la présence d’une diminution de la filtration glomérulaire.

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