La prise en charge de l’hypertension artérielle peut nécessiter le recours à une nouvelle classe pharmacologique avec les inhibiteurs directs de la rénine ou à de nouvelles stratégies d’association. Le choix repose sur le profil patient, les données des essais cliniques, mais aussi la balance bénéfice-risque qui doit tenir compte de la tolérance et du type d’effets indésirables de certaines classes.
Les recommandations de 2010 de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA) proposent une stratégie antithrombotique reposant sur l’évaluation du risque embolique avec un nouveau score de risque, le score CHA2DS2-VASc, en parallèle à l’évaluation du score de risque hémorragique, avec aussi un nouveau score, le score HAS-BLED (la signification de ces termes et leurs modalités d’emploi seront précisées dans cet article). Le score CHA2DS2-VASc augmente nettement le nombre de patients qui vont justifier d’un traitement anticoagulant. Le score HAS-BLED tend à en restreindre plus modérément le nombre, non plus en fonction de critères d’inefficacité du traitement mais essentiellement en fonction de critères de risque hémorragique. Si ces recommandations font une large part aux anticoagulants, elles soulignent les limites de l’aspirine pour la prévention du risque embolique.
Le risque thrombo-embolique de la FA paroxystique est moins bien documenté que celui de la FA permanente et ces patients n’ont représenté qu’une minorité (inférieure à 30 %) des patients inclus dans les essais thérapeutiques évaluant des stratégies antithrombotiques. Cependant, il peut être admis que le risque d’AVC de la FA paroxystique n’est pas différent de celui de la FA permanente et de celui de la FA persistante, et dépend de la présence ou non des marqueurs de risque embolique. De ce fait, les stratégies antithrombotiques à adopter dans ce cas sont les mêmes que dans les autres types de fibrillation auriculaire.
Utilisation des scores d’évaluation du risque embolique et hémorragique
Tous ces cas pratiques concernent un patient qui consulte pour un bilan cardiologique demandé par le médecin traitant du fait de la constatation d’un rythme cardiaque irrégulier, non rapide et asymptomatique. La stratégie discutée est celle du traitement antithrombotique au long cours et non pas à court terme et non pas celle du traitement proprement rythmologique.
Nous rapportons dans cet article les principales recommandations de l’AFSAPPS datant de fin 2009. Les propos en italique ne sont que des commentaires qui n’engagent que l’auteur de cet article.
Le contrôle intensif de la glycémie est efficace chez les diabétiques de type 1 comme les diabétiques de type 2, pour réduire le risque de complications microvasculaires à l’origine d’une perte de la qualité de vie. Mais il est aussi associé à une réduction de l’incidence de l’infarctus du myocarde. En revanche, vis-à-vis de l’effet sur la mortalité, les données récentes ont semé le trouble, alors que la première étude de grande envergure montrait une amélioration de la survie. Les hypothèses avancées pour résoudre ce paradoxe et leurs conséquences pratiques sont discutées.
Modifications à l’effort dans l’IM dégénérative : Aggravation dans un tiers des cas.
INR de 1,5 à 2,5 ou de 2 à 3 dans les valves aortiques mécaniques à ailettes : Pareil.
Délais début des symptômes-porte et porte-inflation : la plus faible mortalité dans l’ IDM aigu.
HORIZONS-AMI et CADILLAC : Quand le brancard va plus vite que le SAMU.
