Auteur Cottin Y.

Service de Cardiologie, Hôpital du Bocage, DIJON.

Revues générales
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Au cours des 3 dernières décennies, les données observationnelles convergent largement vers une association entre une consommation légère à modérée d’alcool (jusqu’à 1 verre par jour chez les femmes et jusqu’à 2 verres par jour chez les hommes) et un risque plus faible de maladies cardiovasculaires par une réduction de la maladie coronarienne. La plupart des études suggèrent une relation de type courbe en “J”, avec un effet cardioprotecteur maximal pour 2 à 5 verres par jour [1], contrebalancé ensuite par une augmentation de la cardiomyopathie, de la mort subite et de l’AVC hémorragique à des niveaux de consommation plus élevés (sans compter la survenue de cancers).
Des preuves continuent d’émerger sur les mécanismes physiologiques et génétiques par lesquels l’alcool peut influer sur le risque CV, en modulant l’expression de certains facteurs de risque (HTA, surpoids, diabète). Le débat se poursuit également pour savoir s’il existe des différences importantes selon le type de boisson alcoolisée.
Dans l’ensemble, l’alcool comporte encore d’importantes répercussions sur la santé publique, justifiant une prudence constante et des recommandations actualisées.

Revues générales
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Les résultats de l’étude SIGNIFY ont été publiés en 2014 dans le New England Journal of Medicine. Dans cette étude, l’ivabradine n’a pas modifié significativement le critère primaire composite de décès cardiovasculaire ou d’infarctus du myocarde non fatal.
Ce résultat neutre peut s’expliquer par un schéma thérapeutique particulier, mais également par des coprescriptions d’inhibiteurs calciques bradycardisants et d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 qui ont conduit à un pourcentage important de bradycardies.
Après SIGNIFY, la cible thérapeutique de fréquence cardiaque chez le patient présentant une cardiopathie ischémique stable est de 60 à 70 battements par minute.

Cardiologie interventionnelle
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La prise en charge des patients présentant un angor stable est un problème clinique mais également économique.
Les nouvelles recommandations européennes et anglaises mettent en première ligne l’optimisation du traitement médical mais, parallèlement, tous les registres récents montrent l’importance d’une évaluation anatomique. Cette dernière permet la confirmation du diagnostic, mais également d’évaluer les stratégies de revascularisation potentielles dont on sait qu’elles améliorent le pronostic en cas d’atteinte tritronculaire ou de sténose du tronc commun.
Cependant, ces dernières années, de nombreux travaux ont mis l’accent sur l’évaluation de l’ischémie myocardique et surtout sur les stratégies ciblées en cas d’atteinte tritronculaire.

Diabète et Métabolisme
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Les patients présentant un syndrome coronaire aigu mais avec un LDL-cholestérol bas sont fréquents et l’utilisation des statines a longtemps été discutée dans ce contexte particulier. Si les études spécifiques sont peu nombreuses et surtout avec des effectifs réduits, la réponse à la question de l’utilisation systématique des statines est apportée par l’analyse des sousgroupes des larges études randomisées mais également des grands registres internationaux.

Cardiologie interventionnelle
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L’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST est d’assurer une reperfusion efficace et rapide. De nombreuses études randomisées ont démontré que l’angioplastie primaire doit être préférée à la thrombolyse, si elle est réalisée précocement et surtout par une équipe expérimentée. Si dans les établissements disposant d’un plateau technique le choix est simple, la décision de transfert en l’absence de possibilité invasive est dictée par des contraintes logistiques et de délais de transport. Ainsi, si le délai symptôme-admission est compris entre 3 et 12 heures, un transfert pour angioplastie primaire est recommandé avec comme rationnel l’augmentation du risque d’AVC; par contre, si ce délai est inférieur à 3 heures, la thrombolyse doit être discutée en tenant compte des contre-indications et du risque du patient. Si la thrombolyse est réalisée, une évaluation de son efficacité par l’analyse du segment ST doit être effectuée, conduisant soit à une angioplastie de sauvetage, soit à une angioplastie différée dans les 24 heures.

Insuffisance coronaire
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L’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire est une étape majeure dans la prise en charge de nos patients en prévention primaire. Associé à la recherche des facteurs de risque, le calcul du risque par des algorithmes validés devrait être systématique, mais ces derniers restent encore sous-utilisés. Ainsi, cette approche montre qu’en médecine générale, après 40 ans, le haut risque cardiovasculaire représente 17 % des patients et jusqu’à 40-50 % chez des populations spécifiques comme les dyslipidémiques et/ou les diabétiques. Néanmoins, si le haut risque impose des stratégies pharmacologiques spécifiques, cette notion est difficilement appréhendable par le patient, d’où l’utilisation, par de nombreuses équipes, de l’âge cardiovasculaire.

Cardiologie interventionnelle
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Une reperfusion efficace et rapide représente l’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Dans ce cadre, de nombreuses études randomisées ont démontré la supériorité de l’angioplastie primaire sur la thrombolyse. La stratégie facilitée consiste en l’administration de substances pharmacologiques avant l’angioplastie avec pour objectif une artère ouverte lors de la procédure de dilatation. Ce concept d’angioplastie facilitée est difficile à appréhender car il a évolué durant ces dernières années. Néanmoins, un faisceau d’arguments montre que le délai entre la prise en charge médicale et l’angioplastie est déterminant et qu’une initiation précoce d’anti-GpIIb/IIIa avant la salle de cathétérisme dans l’infarctus avec sus-décalage du segment ST doit être privilégiée.

Cardiologie interventionnelle
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Les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) forment une population hétérogène, face aux risques de décès ou de récurrence d’événements coronariens, aussi bien à court qu’à moyen et long terme. Le score idéal pour la stratification d’un patient à l’admission présentant un syndrome coronarien aigu doit représenter un équilibre entre performance et facilité d’utilisation. Son calcul objectif et immédiat en fait un élément intéressant de la décision de stratégie de prise en charge. La représentation graphique du profil de risque d’une population, obtenue à partir de ces scores, autorise l’analyse du niveau de risque d’une population. Elle permet ainsi de comparer les populations des registres entre eux et également de juger de la représentativité des patients sélectionnés dans les essais cliniques par rapport aux cohortes prises en charge dans le monde réel.