Auteur Maréchaux S.

Service de Cardiologie, Centre des valvulopathies, Groupement des hôpitaux de l’Institut catholique de Lille, Hôpital Saint-Philibert, Lille.

Revues générales
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La quantification de l’insuffisance mitrale (IM) primaire (ou organique), dont le modèle est l’insuffisance mitrale par prolapsus valvulaire, repose sur l’échographie transthoracique (ETT). Le caractère primaire ou secondaire de la valvulopathie est parfois difficile à discerner, notamment chez des patients porteurs de valvulopathies restrictives.
En cas d’IM primaire par prolapsus, l’ETT seule suffit généralement pour apprécier le niveau de sévérité de la régurgitation. L’évaluation est basée sur une approche multiparamétrique reposant sur des critères qualitatifs (dont le mécanisme de la fuite), semi-quantitatifs et quantitatifs. L’échographie transœsophagienne (ETO) peut être utile en cas de doute sur la sévérité de l’IM mais aussi pour préciser le mécanisme lésionnel.
La fraction régurgitée volumétrique, obtenue par échocardiographie bidimensionnelle, tridimensionnelle et/ou par IRM cardiaque, est un critère supplémentaire complétant l’évaluation échocardiographique classique et particulièrement utile en cas de paramètres discordants ou si l’examen ETT/ETO n’est pas concluant.

Revues générales
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L’insuffisance mitrale primaire est devenue la 2e valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux après la sténose aortique. L’échocardiographie est la méthode de première intention. L’IRM est une méthode d’imagerie non invasive, non irradiante, permettant une évaluation fiable et reproductible de la sévérité de la fuite (par le calcul du volume régurgitant et de la fraction régurgitée), de la FEVG, du remodelage OG et VG (en particulier au cours du suivi des patients asymptomatiques), et de la présence de fibrose myocardique (rehaussement tardif, T1-mapping).
La détection de paramètres associés à des formes arythmogènes est également possible en IRM (fibrose des muscles papillaires, disjonction annulaire mitrale). Le scanner permet à la fois une évaluation des coronaires, la détection des calcifications et l’étude des rapports anatomiques pour les futures techniques de remplacement valvulaire percutanées.

Dossier : Actualités dans le RA à FEVG préservée
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Le test d’effort est un élément important de la stratification du risque en cas de sténose aortique sévère asymptomatique. Le test d’effort conventionnel, si normal, du fait de sa bonne valeur prédictive négative, permet de mettre en œuvre une surveillance armée, en l’absence d’autres facteurs de mauvais pronostic.
En cas de dyspnée au test d’effort, et chez le sujet âgé ou peu actif, l’évaluation pourra être complétée par une échocardiographie Doppler d’effort (recherche d’une dégradation de la FEVG à l’exercice, large augmentation du gradient moyen à l’exercice) et/ou par une épreuve d’effort métabolique (mesure du pic de VO2, du pouls d’O2, du ratio VE/VCO2). En l’absence de critères péjoratifs, le patient pourra bénéficier d’une surveillance armée et de tests sériés [1].
Dans tous les cas, le suivi à l’effort de ces patients doit être mis en œuvre dans des centres spécialisés dans la prise en charge des valvulopathies (Heart valve centers ou centres des valvulopathies) et en utilisant la (ou les) technique(s) pour laquelle (lesquelles) l’expérience et l’expertise sont suffisantes [2].

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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La découverte d’une insuffisance mitrale primaire sévère en l’absence de symptômes n’est pas une situation rare en pratique clinique. Selon les recommandations de l’ESC, la chirurgie chez ces patients doit être envisagée dès l’apparition d’une dyspnée d’effort, d’une fibrillation atriale, d’une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (< 60 %), d’une augmentation du diamètre télésystolique VG (> 45 mm), d’une augmentation du diamètre télésystolique (> 40 mm) associée à une rupture de cordage et/ou à une dilatation de l’oreillette gauche (> 60 mL/m²), et d’une élévation des pressions pulmonaires (PAPs de repos > 50 mmHg)
En l’absence de ces critères, une surveillance active, semestrielle, clinique et échocardiographique sera mise en œuvre de façon rigoureuse au sein d’une filière de soins structurée.
Certains auteurs, à l’instar des recommandations ACC/AHA actuelles, laissent toutefois une place à une chirurgie plus précoce en présence d’une IM sévère chez des patients strictement asymptomatiques, en rythme sinusal, avec fraction d’éjection préservée et ventricule gauche peu dilaté quand le risque opératoire est faible et la plastie quasi certaine.

Dossier : Prolapsus valvulaire mitral
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L’échocardiographie constitue la pierre angulaire du diagnostic d’insuffisance mitrale (IM) par prolapsus valvulaire et de sa sévérité. L’ETT seule suffit généralement pour apprécier la sévérité ou non de la fuite. Elle peut cependant être complétée par l’ETO en cas de doute sur la sévérité de l’IM, et pour préciser le mécanisme lésionnel.
La méthode de la PISA permet une quantification précise de la sévérité de la fuite mitrale, mais elle nécessite une bonne expertise technique et une bonne connaissance de ses limites. L’évaluation de la sévérité de la fuite ne peut donc se satisfaire uniquement de cette quantification par la PISA, elle doit incorporer les autres critères qualitatifs et semi-quantitatifs dans le cadre d’une approche multiparamétrique.
L’échocardiographie tridimensionnelle et l’IRM cardiaque ont remis au goût du jour l’évaluation de la fraction régurgitée hémodynamique qui complète l’évaluation multiparamétrique des recommandations, surtout si les paramètres échocardiographiques classiques semblent discordants ou s’ils sont pris en défaut.

Dossier : Fonction systolique gauche dans les valvulopathies
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Malgré leur fréquence relativement élevée, la prise en charge des valvulopathies multiples est mal codifiée. Une bonne compréhension des mécanismes physiopathologiques et des conséquences ventriculaires gauches des valvulopathies isolées et de leur combinaison est nécessaire afin d’évaluer au mieux ces patients complexes.
L’évaluation de la géométrie ventriculaire gauche doit être systématique afin de détecter les signes d’une autre valvulopathie sévère associée à la valvulopathie princeps (par exemple, l’hypertrophie ventriculaire gauche excentrique liée à une insuffisance mitrale en cas de rétrécissement aortique).
La décision d’intervenir doit être prise au cas par cas chez ces patients complexes dans le cadre d’une évaluation spécialisée, au mieux dans un centre de référence pour l’évaluation des valvulopathies (“Heart Valve Clinic”).

Dossier : Comment évaluer un rétrécissement aortique ?
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Le suivi d’un rétrécissement aortique sévère asymptomatique combine évaluation clinique, échocardiographique et test d’effort afin de détecter la survenue de symptômes ou une progression rapide de la valvulopathie. L’échocardiographie d’effort permet d’identifier les patients dont il faut intensifier le suivi (par exemple, tous les 3 mois). C’est le cas si le gradient moyen transvalvulaire augmente de plus de 18-20 mmHg à l’exercice alors que le patient est réellement asymptomatique d’après les données du test d’effort conventionnel. Afin de pouvoir réaliser ce suivi en toute sécurité, les patients doivent être éduqués sur leur pathologie, les signes de gravité, les symptômes devant les amener à consulter sans délai, les précautions à prendre dans la vie quotidienne et les activités physiques contre-indiquées.
Quant aux patients porteurs d’une sténose aortique asymptomatique modérée, ils doivent bénéficier d’un suivi annuel car certains progresseront rapidement vers la sténose serrée avec un risque d’événements graves pendant le suivi s’ils sont perdus de vue. Une large augmentation du gradient moyen transvalvulaire à l’effort (> 18-20 mmHg) identifie un sous-groupe de patients dont la valvulopathie va progresser plus rapidement et qui devraient bénéficier d’un suivi plus rapproché (par exemple tous les 6 mois).