Ophtalmologie

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Dans la plupart des pays, l’avènement des anti-VEGF et leur efficacité à diminuer l’œdème maculaire diabétique a largement réduit les indications des photocoagulations. En France, la prise en charge à 100 % des anti-VEGF a probablement accentué cette tendance. Les études RISE et RIDE ont en effet démontré la supériorité d’injections mensuelles de ranibizumab par rapport au placebo pour traiter l’œdème maculaire et améliorer l’acuité visuelle. L’étude RESTORE a montré la supériorité de ces injections par rapport aux traitements par laser [1]. Enfin, l’étude DRCR.net a montré que l’association ranibizumab et laser (immédiat ou retardé) apportait un meilleur résultat visuel que le laser utilisé seul.

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Le traitement par injections intravitréennes d’anti-VEGF a profondément modifié notre prise en charge de la forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Les anti-VEGF sont, en effet, une véritable révolution dans la DMLA en représentant le premier traitement permettant dans certains cas d’améliorer l’acuité visuelle, ou tout au moins de stabiliser la perte visuelle. Le principal inconvénient de ce traitement par injections d’anti-VEGF est la lourdeur de la prise en charge, avec des patients littéralement précipités dans une spirale de contrôles mensuels et d’injections fréquentes. Cependant, malgré ces modalités de traitement et de surveillance plus astreignantes, le pronostic visuel rend légitime cette lourdeur thérapeutique pour les soignants et pour les patients.
Face à la molécule de référence que représente le ranibizumab commercialisé depuis 2007, une nouvelle molécule, le VEGF-Trap ou aflibercept (Eylea) a reçu l’autorisation de mise sur le marché français en novembre 2012 et est disponible depuis quelques jours en France. Il est commercialisé et utilisé depuis plus d’un an aux États-Unis.

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Les occlusions artérielles de la rétine sont une cause fréquente de baisse d’acuité visuelle qui concernent des patients de toutes les classes d’âge. Outre l’aspect ophtalmologique, le diagnostic de ces occlusions est important parce qu’il oriente vers des pathologies cardiovasculaires susceptibles d’engager le pronostic vital [1, 2].

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Le traitement de l’œdème maculaire du diabétique a longtemps reposé sur des photocoagulations maculaires [1], soit en quinconce (grid), soit avec des impacts de plus longue durée sur les microanévrysmes diffusants (fig. 1). L’utilisation des anti-VEGF associés à des photocoagulations immédiates (prompt) ou retardées a montré, il y a quelques années, sa supériorité sur les photocoagulations utilisées seules [2, 3]. Les anti-VEGF, souvent précédés d’un traitement laser, sont depuis devenus la base des traitements de l’œdème maculaire du diabétique. Les modalités d’utilisation du laser ont cependant été discutées. Les variations des paramètres de tir (longueur d’onde, durée des impacts, mode continu ou pulsé…) ont en effet un rôle important sur l’effet tissulaire et le résultat clinique.

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La prise en charge de l’œdème maculaire du diabétique (OMD) commence par une bonne communication entre les différents intervenants (ophtalmologiste, diabétologue, médecin traitant et autres). La prise en charge générale, avec un bon équilibre glycémique et tensionnel, reste un élément clé du succès.

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L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) doit être considérée comme l’équivalent d’un accident vasculaire cérébral (AVC), et donc, le principe du bilan est similaire. Par contre, en ce qui concerne le traitement, contrairement aux AVC, la thrombolyse et la prise en charge type “stroke center” n’ont pas fait leurs preuves dans cette indication.

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L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) doit être considérée comme l’équivalent d’un accident vasculaire cérébral (AVC), et donc, le principe du bilan est similaire. Par contre, en ce qui concerne le traitement, contrairement aux AVC, la thrombolyse et la prise en charge type “stroke center” n’ont pas fait leurs preuves dans cette indication.

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L’œdème maculaire (OM), qu’il soit d’origine inflammatoire, post occlusion veineuse ou diabétique, est soumis à des variations spontanées, à la fois sur le nycthémère, et à moyen terme. Le mécanisme de ces fluctuations, bien qu’imparfaitement élucidé, peut en partie s’expliquer par les modifications de différents facteurs : hormonaux, pressionnels, métaboliques, positionnels.
La conséquence pratique est que toute interprétation de l’efficacité d’une thérapeutique sur l’œdème doit être prudente et doit prendre en compte cette fluctuation spontanée, notamment du fait qu’elle peut s’accompagner de modifications visuelles, lesquelles entrent en compte dans les décisions de retraitement.

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La DMLA atrophique est une pathologie fréquente et cécitante du sujet âgé, pour laquelle un examen clinique et paraclinique permet de faire le diagnostic. Des logiciels de traitement d’images permettent de déterminer la vitesse d’évolution de la surface atrophique. Les compléments alimentaires permettent de réduire actuellement l’évolution de la maladie.
Cependant, aucun traitement n’est actuellement disponible. Des molécules sont actuellement en étude.

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Le début de l’année 2010 a été marqué par l’optimisation des protocoles d’utilisation du ranibizumab. L’arrivée prochaine de nouveaux traitements va bénéficier de la maturité acquise par les protocoles de retraitement.
Cet article se propose d’aborder les différents produits et protocoles de traitement de la DMLA exsudative à la disposition de l’ophtalmologue, d’exposer ensuite les enjeux du suivi médical en vue d’éviter de passer à côté d’une récidive éventuelle, et enfin, de présenter les nouvelles techniques, tels l’IVT et le laser, ainsi que les traitements de demain.

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