Valvulopathies

Revues générales
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La diminution de l’utilisation des prothèses mécaniques au profit des bioprothèses observée au cours des dernières décennies a plusieurs explications.
La première est démographique, due à l’augmentation des pathologies valvulaires dégénératives du fait du vieillissement de la population.
La deuxième est liée aux progrès de la chirurgie et à l’amélioration de la durabilité des bioprothèses, incitant des patients de plus en plus jeunes à choisir ces dernières pour privilégier leur qualité de vie et éviter les complications du traitement anticoagulant au long cours, malgré la perspective d’une réintervention ultérieure.
La troisième est liée au développement des interventions valvulaires percutanées : les implantations “valve-in-valve” par cathéter sont déjà, et seront encore plus à l’avenir, une alternative privilégiée à la chirurgie pour le traitement des dégénérescences de bioprothèses.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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Les fuites paravalvulaires sont des complications rares mais potentiellement sévères associées à l’implantation chirurgicale des valves mécaniques et biologiques, et plus récemment à l’implantation percutanée des valves aortiques (TAVI).
Jusqu’à récemment, le traitement chirurgical était la seule option disponible pour traiter les patients les plus sévères, mais les reprises chirurgicales sont associées à une morbidité et une mortalité importantes. Le traitement percutané des fuites paravalvulaires a progressivement émergé comme une technique alternative moins invasive, associée à un taux de complications moins important que les reprises chirurgicales et à un taux de succès progressivement croissant.
Les procédures de fermeture des fuites paravalvulaires mitrales se font généralement par voie antérograde avec abord transseptal et les fuites paravalvulaires aortiques par voie rétrograde aortique. D’autres voies d’abord, notamment la voie transapicale, sont parfois nécessaires pour certaines formes complexes.
Malgré le développement de la technique, ces interventions restent néanmoins difficiles et doivent être effectuées par une équipe entraînée incluant un cardiologue interventionnel et un échographiste travaillant en binôme.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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L’endocardite infectieuse (EI) est une complication gravissime chez les patients porteurs de prothèse valvulaire. Il est important d’en faire un diagnostic précoce. Outre les éléments cliniques habituels, celui-ci passe par l’identification du micro-organisme responsable, qui est un staphylocoque dans environ 30-40 % des cas.
L’autre élément diagnostique est la mise en évidence de lésions infectieuses sur la prothèse. Ainsi, l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne visualisent les lésions classiques (végétation, abcès, désinsertion de prothèse). Les nouvelles techniques d’imagerie telles que le scanner cardiaque et le PET scanner apportent des arguments supplémentaires en faveur du diagnostic.
La prise en charge de ces patients au pronostic sombre implique une discussion multidisciplinaire (“endocarditis team”) dans un centre disposant d’une CEC (circulation extracorporelle) car environ 45 % des patients nécessiteront un traitement chirurgical, dont l’indication est toujours difficile à porter.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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Le TAVI a révolutionné la prise en charge du patient présentant un rétrécissement aortique serré contre-indiqué à la chirurgie ou à haut risque. Cette intervention n’est néanmoins pas sans risque. Des complications peuvent survenir à la phase aiguë ou au long cours. Il est nécessaire de les connaître afin de sélectionner au mieux les patients avant l’implantation en mettant en balance les risques du TAVI et de la chirurgie.
La connaissance des risques est également importante pour pouvoir dépister rapidement les complications.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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La dégénérescence structurelle des prothèses biologiques valvulaires est la principale complication de ce type de substitut et le principal frein à l’extension de leur utilisation. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont probablement associés dans le développement de la dégénérescence marquée par un processus de calcification et d’ossification tissulaire. La dégénérescence peut impliquer un phénomène passif de calcification de résidus aldéhydes et cellulaires, un processus athéroscléreux, un processus immunologique, mécanismes pouvant s’intriquer avec la formation de thrombus et de pannus sur les feuillets valvulaires.
Le diagnostic repose sur la clinique et l’imagerie multimodalité basée surtout sur l’échocardiographie 2D,
3D et l’échographie transœsophagienne mais aussi sur le scanner et éventuellement l’IRM.
Le traitement consiste, lorsque cela est possible, en un remplacement valvulaire chirurgical ou en la mise en place d’une valve dans la valve dégénérée (valve-in-valve) chez les patients contre-indiqués ou à haut risque chirurgical.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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Les dysfonctions des prothèses valvulaires sont des complications rares après RVA (remplacement valvulaire aortique) ou RVM (remplacement valvulaire mitral) mais peuvent parfois menacer le pronostic vital. L’étiologie des dysfonctions de prothèses représente souvent un défi pour le médecin mais reconnaître la cause exacte est fondamental afin de pouvoir proposer le traitement approprié.
La stratégie doit absolument inclure l’histoire et l’examen clinique, les données anthropométriques (poids, taille, surface corporelle, index de masse corporelle), le bilan biologique, et une batterie d’examens d’imagerie incluant l’échographie transthoracique (ETT), le plus souvent complétée par une échocardiographie transœsophagienne 2D voire 3D, ainsi qu’un radio-cinéma de valve pour les prothèses mécaniques.
Le scanner thoracique multibarrette et 3D haute résolution, centré sur la prothèse valvulaire, complètera le bilan dans certaines situations. En revanche, on peut parfois avoir recours à l’imagerie par résonnance magnétique, notamment pour l’évaluation des fuites prothétiques difficiles à diagnostiquer par ETT.
L’étiologie des obstructions de prothèses mécaniques, qui sont l’objet de cet article, est dominée par les thromboses complètes ou partielles, le pannus fibreux et l’obstruction fonctionnelle par disproportion patient-prothèse. L’application d’un algorithme approprié, utilisant une approche globale et des paramètres simples, permet dans la plupart des cas de suspecter la cause de l’obstruction de la prothèse.

Dossier : Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques
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Les indications opératoires en présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère chez un patient asymptomatique font encore l’objet de discussion. La chirurgie est admise en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 60 % ou diamètre télésystolique ≥ 40 mm), de troubles du rythme supraventriculaires paroxystiques ou d’une pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique de repos > 50 mmHg.
De nombreuses équipes proposent des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces après s’être assurées que la fuite mitrale est réellement sévère, qu’une plastie est réalisable avec une quasi-certitude et que le risque opératoire est très faible. Si l’on s’oriente vers une surveillance médicale de ces patients asymptomatiques, en rythme sinusal sans signe de dysfonction VG, cette dernière doit être rigoureuse, par exemple semestrielle, afin de dépister précocement l’éventuelle apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, de troubles du rythme supraventriculaires ou de critères échocardiographiques classiques opératoires, situations qui devront conduire rapidement à la chirurgie.

Dossier : Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques
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L’insuffisance aortique sévère peut être liée à une lésion valvulaire ou à une dilatation de l’aorte ascendante. Elle est peu fréquente et de bon pronostic tant qu’elle est asymptomatique. Un suivi régulier est nécessaire pour évaluer son retentissement et ne pas retarder sa prise en charge chirurgicale. Il n’y a actuellement pas de bénéfice évident de la chirurgie précoce.
L’analyse de l’aorte ascendante est indispensable en cas de valvulopathie aortique mais également dans les formes syndromiques et génétiques à risque de dissection aortique. Le recours à l’IRM ou à l’angioscanner est indispensable en cas d’analyse incomplète comme en cas d’anomalie détectée en ETT. Enfin, l’indication chirurgicale dépend de la taille de l’aorte et de la pathologie sous-jacente.

Dossier : Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques
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Si la prise en charge des patients symptomatiques fait l’objet de peu de discussion (indication chirurgicale de classe I), celle des patients asymptomatiques est controversée et met en balance le risque de mort subite et de détérioration irréversible de la fonction myocardique avec celui de la chirurgie et des complications prothétiques. L’identification de sous-groupes à haut risque d’événement pouvant bénéficier d’une chirurgie prophylactique est donc essentielle. Celle-ci ne semble logique que chez les patients relativement jeunes, sans comorbidités et donc à faible risque chirurgical. En premier lieu, il convient de s’assurer du caractère réellement asymptomatique des patients par un test d’effort. Le paramètre pronostique principal semble le degré de sévérité de la sténose aortique (SA). Les paramètres de seconde intention nécessitant plus ample validation sont le strain ECG, le remodelage ventriculaire gauche, l’évolutivité de la SA, la fibrose myocardique en IRM, la troponine-us (ultrasensible) et le degré de calcification valvulaire mesuré en scanner. Le strain longitudinal en échographie transthoracique et le BNP nous paraissent plus discutables.

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