Valvulopathies

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La sténose aortique est la lésion valvulaire la plus fréquente en Europe et en Amérique du Nord. Son évaluation est parfois complexe. La sténose aortique est définie comme serrée lorsque la surface valvulaire aortique (SAo) est < 1 cm² ou 0,6 cm²/m² et le gradient transaortique moyen (Gm) ≥ 40 mmHg avec une vitesse transaortique maximale (Vmax) ≥ 4 m/sec. Cependant, ces mesures sont discordantes dans 20 à 30 % des cas et ne permettent pas de conclure quant à la sévérité de la sténose aortique : soit le gradient est ≥ 40 mmHg et la surface > 1 cm², soit plus fréquemment la surface est < 1 cm² mais le gradient moyen est < 40 mmHg. Plusieurs situations existent, en fonction du débit estimé par la mesure du volume d’éjection systolique indexé (VESi) et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), et seront détaillées dans cet article. Une approche diagnostique rigoureuse, par étapes, à la recherche d’erreurs de mesures ou d’interprétation, accompagnée de l’imagerie multimodale, doit aider le clinicien à orienter le patient vers un remplacement valvulaire (chirurgical ou percutané) ou vers une simple surveillance avec des implications pronostiques évidentes.

L’Année cardiologique 2022
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Les valvulopathies sont un problème majeur de santé publique et sont considérées comme la nouvelle épidémie cardiaque. Leur prévalence est en constante augmentation, elle devrait doubler en 2040 et tripler en 2060 [1]. En parallèle, les dépenses sanitaires associées aux valvulopathies augmentent de façon progressive, tout comme les hospitalisations.

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L’endocardite infectieuse (EI) sur prothèse valvulaire est une affection sévère associée à une mortalité hospitalière d’environ 20 %. La prise en charge de cette maladie doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire expérimentée. Le diagnostic est basé sur la bactériologie et sur une imagerie cardiaque multimodale combinant l’échocardiographie, le scanner et l’imagerie nucléaire. L’antibiothérapie intraveineuse peut maintenant dans certains cas être relayée par un traitement per os. La nécessité (et le timing) d’une prise en charge chirurgicale doit impérativement être discutée dès la confirmation du diagnostic. Un bilan morphologique de fin de traitement qui servira de base au suivi au long cours est indispensable. Les patients porteurs de prothèse valvulaire doivent être informés du surrisque d’EI et éduqués aux mesures préventives.

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Le rétrécissement aortique (RA) est la pathologie valvulaire la plus fréquente dans le monde occidental avec près de 7,6 millions de personnes atteintes d’une forme modérée à sévère. Plusieurs études sont en cours pour évaluer des traitements préventifs médicamenteux mais le seul traitement efficace à ce jour est le remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale ou percutanée (TAVI) [1]. Si les dernières recommandations européennes n’ont pas modifié en profondeur les indications opératoires, le choix de la technique s’est largement orienté vers le traitement percutané sous couvert d’une discussion médico-chirurgicale au sein d’une “Heart Team” [2].
Nous vous proposons dans cette revue de revenir plus largement sur les dernières recommandations européennes, les recommandations HAS et de préciser le parcours actuel d’un patient porteur d’un rétrécissement aortique ainsi que le futur de la technique.

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Les dernières guidelines ESC 2021 insistent sur la prise en charge par étape et par une Heart Team multidisciplinaire des patients avec une insuffisance mitrale (IM) secondaire sévère. Après avoir évalué et optimisé tous les paramètres d’amélioration de la maladie ventriculaire gauche sous-jacente (traitement médical, revascularisation coronarienne, resynchronisation, traitement d’un rétrécissement aortique calcifié associé), les patients pourront bénéficier d’un traitement percutané par plastie mitrale bord à bord à condition que l’anatomie soit compatible et qu’ils aient un phénotype “COAPT-like” (diamètre télésystolique du ventricule gauche ≤ 70 mm, fraction d’éjection du ventricule gauche entre 20 et 50 %, IM ≥ grade 3/4, hypertension artérielle < 70 mmHg, absence de dysfonction ventriculaire droite sévère, absence d’insuffisance tricuspide sévère).

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La quantification de l’insuffisance mitrale (IM) primaire (ou organique), dont le modèle est l’insuffisance mitrale par prolapsus valvulaire, repose sur l’échographie transthoracique (ETT). Le caractère primaire ou secondaire de la valvulopathie est parfois difficile à discerner, notamment chez des patients porteurs de valvulopathies restrictives.
En cas d’IM primaire par prolapsus, l’ETT seule suffit généralement pour apprécier le niveau de sévérité de la régurgitation. L’évaluation est basée sur une approche multiparamétrique reposant sur des critères qualitatifs (dont le mécanisme de la fuite), semi-quantitatifs et quantitatifs. L’échographie transœsophagienne (ETO) peut être utile en cas de doute sur la sévérité de l’IM mais aussi pour préciser le mécanisme lésionnel.
La fraction régurgitée volumétrique, obtenue par échocardiographie bidimensionnelle, tridimensionnelle et/ou par IRM cardiaque, est un critère supplémentaire complétant l’évaluation échocardiographique classique et particulièrement utile en cas de paramètres discordants ou si l’examen ETT/ETO n’est pas concluant.

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L’insuffisance tricuspide occupe une place croissante dans la sphère des pathologies valvulaires. Il existe un lien étroit entre insuffisance tricuspide et fonction ventriculaire droite, tant sur le plan physiopathologique que pronostique, la dysfonction ventriculaire droite aggravant le pronostic déjà sévère des patients présentant une fuite tricuspide importante. L’évaluation des pressions pulmonaires par voie invasive est indispensable dans ce contexte en raison de la sous-estimation fréquente par l’ETT en cas d’IT sévère. La performance des différents paramètres échographiques d’évaluation de la fonction ventriculaire droite est limitée en cas d’IT sévère.
Les données de la littérature recommandent d’intervenir dès l’apparition d’une dysfonction ventriculaire droite modérée.
Le TriClip permettra possiblement la prise en charge des patients aux stades les plus avancés.

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L’insuffisance mitrale primaire est devenue la 2e valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux après la sténose aortique. L’échocardiographie est la méthode de première intention. L’IRM est une méthode d’imagerie non invasive, non irradiante, permettant une évaluation fiable et reproductible de la sévérité de la fuite (par le calcul du volume régurgitant et de la fraction régurgitée), de la FEVG, du remodelage OG et VG (en particulier au cours du suivi des patients asymptomatiques), et de la présence de fibrose myocardique (rehaussement tardif, T1-mapping).
La détection de paramètres associés à des formes arythmogènes est également possible en IRM (fibrose des muscles papillaires, disjonction annulaire mitrale). Le scanner permet à la fois une évaluation des coronaires, la détection des calcifications et l’étude des rapports anatomiques pour les futures techniques de remplacement valvulaire percutanées.

Dossier : L’OG dans les valvulopathies
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La fermeture d’auricule s’adresse actuellement en France aux patients présentant une contre-indication formelle et définitive au traitement anticoagulant. Cette population inclut les patients valvulaires, à l’exception de ceux avec un rétrécissement mitral modéré à sévère, et les porteurs de prothèse mécanique.
L’essai randomisé LAAOS III suggère un effet additionnel de la fermeture d’auricule par voie chirurgicale en plus du traitement anticoagulant chez les patients ayant une chirurgie cardiaque incluant une majorité de patients valvulaires opérés.
Si ces données ne doivent pas être extrapolées à la fermeture percutanée chez les patients valvulaires non opérés, cette stratégie mériterait d’être évaluée.

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