La sténose aortique est la lésion valvulaire la plus fréquente avec une prévalence qui augmente rapidement en raison du vieillissement de la population [1]. Lorsque la sténose aortique est serrée, elle nécessite une intervention de remplacement valvulaire aortique, soit chirurgicale, soit percutanée par un TAVI. Le rétrécissement aortique (RA) est considéré comme serré lorsque le gradient moyen aortique est ≥ 40 mmHg avec une Vmax ≥ 4 m/s et une SAo < 1 cm² ou SAo indexée < 0,6 cm²/m² selon les recommandations européennes [2]. Dans 20 à 30 % des cas, il existe une discordance entre ces mesures. On parle alors de discordance gradient-surface, par exemple une SAo < 1 cm² avec un Gm < 40 mmHg, ou plus rarement une SAo > 1 cm² et un Gm ≥ 40 mmHg [3]. Dans ces deux cas, le problème est de reconnaître les RA réellement serrés pour lesquels le pronostic et la prise en charge diffèrent.

SA < 1 cm² et gradient moyen aortique < 40 mmHg

Il existe trois situations comportant notamment une SAo < 1 cm² en faveur d’un RA serré mais avec un Gm < 40 mmHg et une Vmax < 4 m/s, valeurs en faveur d’un RA non serré [3] (fig. 1) :

• 1re situation : RA bas débit – bas gradient dit “classique” avec altération de la FEVG < 50 % avec un VESi < 35 mL/m². Dans ce cas, le gradient bas est directement en rapport avec une baisse du débit cardiaque. Le contexte clinique correspond classiquement à des hommes, porteurs de cardiopathie ischémique.
• 2e situation : RA dit “paradoxal”, avec un bas débit (VESi ≤ 35 mL/m²), un bas gradient, mais une FEVG conservée ≥ 50 %. Il s’agit le plus souvent de femmes âgées hypertendues, avec un petit volume du VG, conséquence d’une hypertrophie ventriculaire gauche avec altération de la fonction diastolique et du remplissage VG, ainsi qu’une réduction de la fonction systolique contractile longitudinale.
• 3e situation : débit normal (VESi > 35 mL/m²), gradient bas avec FEVG préservée ≥ 50 %. Il s’agit dans la majorité[...]

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