Valvulopathies

Revues générales
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Staphylococcus aureus est la deuxième cause de bactériémie dans les pays développés. La mortalité des bactériémies à S. aureus (BSA) est de 20 à 25 %. Elles sont associées à une endocardite infectieuse (EI) dans 10 à 15 % des cas, et S. aureus est devenu le premier micro-organisme responsable d’EI en France.
Hormis les facteurs de risque bien connus comme l’existence d’une valvulopathie ou l’usage de drogue par injection, il est difficile de prédire l’existence d’une EI en cas de BSA. Il convient donc de réaliser précocement une échocardiographie chez tout sujet atteint de BSA.
Le traitement des BSA fait appel au traitement de la porte d’entrée, notamment l’ablation urgente d’un cathéter infecté, et à une antibiothérapie spécifique. La réalisation d’hémocultures de suivi est indispensable.
Les BSA sont liées aux soins dans plus de deux tiers des cas. La responsabilité particulière des médecins en charge des soins quotidiens au patient consiste à limiter les indications de perfusion intraveineuse et à surveiller très régulièrement les points de perfusion.

Revues générales
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L’année 2014 a été marquée par la démonstration de la supériorité du TAVI sur la chirurgie, chez les patients opérables à haut risque, par l’étude CoreValve US Pivotal. Le programme ADVANCE confirme les excellents résultats de la prothèse dans la pratique clinique courante, tant en termes de sécurité que d’efficacité et de durabilité.
La CoreValve se prête particulièrement aux implantations valve-in-valve grâce à sa fonction supra-annulaire. La disponibi-lité prochaine de la CoreValve Evolut R conditionnera l’extension des indications du TAVI aux populations à plus faible risque.
L’implantation valvulaire mitrale percutanée est le grand défi technologique de la prochaine décennie.

L’Année cardiologique 2014
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L’implantation d’une valve aortique percutanée (TAVI) le 16 avril 2002 au CHU de Rouen par Alain Cribier a ouvert une nouvelle ère dans la prise en charge des valvulopathies [1]. En 2012, les recommandations européennes [2] puis en 2014, les recommandations américaines [3] ont inclus le TAVI comme une alternative thérapeutique dans des indications sélectionnées. Aux Etats‑Unis, la Food and Drug Administration (FDA) a donné son accord pour la commercialisation de la valve Edwards Sapien, Sapien XT et, plus récemment, de la valve Medtronic CoreValve chez les patients inopérables ou à haut risque chirurgical.

Revues générales
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Depuis les années cinquante, on assiste à l’extinction du RAA qui était la première cause du rétrécissement aortique et des valvulopathies mitrales sténosantes et/ou fuyantes. La mise sur le marché des anorexigènes à partir des années soixante et le développement concomitant de l’écho-Doppler cardiaque à partir des années quatre-vingt ont contribué à une confusion historique entre les valvulopathies médicamenteuses d’incidence croissante et les valvulopathies rhumatismales devenues rares chez les métropolitains.
Le benfluorex (Mediator) induit essentiellement des fuites valvulaires avec fibrose des feuillets valvulaires, rétraction et fusion des cordages mais aussi des sténoses. L’insuffisance aortique centrale, minime à modérée sur valve tricuspide, est la signature la plus fréquente de l’exposition au benfluorex. Cependant, le benfluorex induit aussi des valvulopathies graves nécessitant des remplacements valvulaires souvent multiples.
Sur le plan anatomique, la fusion commissurale n’est plus la signature exclusive des valvulopathies rhumatismales. Elle est ainsi trouvée régulièrement lors des remplacements valvulaires mitraux avec preuve anatomopathologique de l’étiologie toxique. Un processus d’indemnisation (ONIAM) est accessible à tous les patients exposés au benfluorex et ayant une valvulopathie et/ou également une HTAP.

Revues générales
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Malgré l’augmentation de la prévalence des calcifications de la valve aortique chez les personnes âgées, de multiples études suggèrent que la sténose aortique n’est pas simplement un phénomène dégénératif dû au vieillissement mais plutôt un phénomène actif similaire à celui des lésions athérosclérotiques artérielles et coronariennes.
En effet, au niveau microscopique, les lésions habituellement constatées dans la plaque artérielle ont été retrouvées à l’examen anatomopathologique des valves aortiques explantées des patients opérés ou décédés d’une sténose aortique. De plus, d’autres études observationnelles ont montré que les patients ayant une sclérose, voire une sténose aortique, ont généralement les mêmes facteurs de risque cardiovasculaires que les patients avec lésions coronaires ou artérielles.
Le but de cette mise au point est de démontrer que la sclérose valvulaire aortique est un véritable marqueur de risque cardiovasculaire qui a beaucoup de similarités avec la maladie athérosclérotique périphérique et coronaire, tout en restant distincte de l’athérosclérose coronaire qui progresse pour son propre compte.

Valvulopathies
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Aujourd’hui, réaliser un scanner coronaire dans le cadre du bilan préopératoire d’un rétrécissement aortique n’est pas recommandé [1]. Le coroscanner est en effet peu contributif dans le cadre de cette valvulopathie affectant majoritairement des patients âgés à risque élevé de maladie coronaire calcifiante. En revanche, le scanner du cœur, de la valve et du culot aortiques s’avère souvent utile voire indispensable à la prise en charge du patient.

L’Année cardiologique 2013
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L’année 2012 a été l’occasion de fêter à Rouen, entourés de plus de 600 invités venant de 50 pays (fig. 1), le 10e anniversaire de la première implantation de valve aortique percutanée réalisée le 16 avril 2002 au CHU de Rouen par Alain Cribier [1]. Cette innovation médicale majeure [2, 3] se voit consacrée en 2012 par la publication des Recommandations Européennes [4], l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) pour l’utilisation de la valve Edwards Sapien chez les patients non seulement inopérables mais également à haut risque chirurgical, et la publication des résultats français du registre FRANCE 2 dans la prestigieuse revue du New England Journal of Medicine [5].

Comptes rendus : European Society of Cardiology 2012
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Parmi les diverses recommandations présentées lors du dernier congrès de la Société européenne de cardiologie, il y a celles sur les valvulopathies, 5 ans après la version précédente (European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease [version 2012]. Eur Heart J, 2012 ; 33 : 2 451-2 496).
Pourquoi de nouvelles recommandations ? D’une part parce qu’il y a des éléments nouveaux en termes de stratification du risque, de méthodes de diagnostic et d’options thérapeutiques ; d’autre part a émergé l’importance d’une approche collaborative entre les cardiologues et les chirurgiens cardiaques (the “heart team”). D’ailleurs, ces recommandations sont signées par l’ESC et par l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).
L’équipe pluridisciplinaire implique des cardiologues et des chirurgiens cardiaques, mais aussi des anesthésistes, d’autres spécialistes (gériatres…) et les spécialistes de l’imagerie (échocardiographie, scanner, IRM).

Imagerie
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Le scanner cardiaque s’affirme progressivement comme une modalité d’imagerie non invasive complète, au-delà du seul “coroscanner”. Porté par sa capacité spécifique d’étude des calcifications, il s’est rapidement intéressé aux valvulopathies, notamment dégénératives.
Les progrès en résolutions spatiales et temporelles permettent aujourd’hui de s’intéresser à l’ensemble des atteintes valvulaires natives ou prothétiques, apportant des éléments très complémentaires aux explorations ultrasonores systématiques.
La réduction progressive de l’irradiation devrait accroître progressivement son rôle, notamment dans le cadre des bilans de chirurgie ou procédure interventionnelle percutanée, au détriment des explorations invasives.

Valvulopathies
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Délivrer un certificat de non contre-indication à la pratique sportive ou tout simplement conseiller un patient valvulaire nécessite, dès lors que la valvulopathie est d’importance moyenne, une somme d’éléments non négligeable.
Un interrogatoire précis et dirigé, un bilan échocardiographique, un holter ECG et bien sûr un test ergométrique sont indispensables pour prendre une décision éclairée.
Les recommandations officielles peuvent aider également le praticien dans cette démarche. Leur dimension médico-légale doit être conservée à l’esprit.
Le cardiologue devra enfin intégrer dans son schéma décisionnel les paramètres d’accompagnement que peuvent être la présence d’arythmie, la prise d’AVK, la notion d’aorte ascendante dilatée.

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