Métabolisme

Autres
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Il est connu de longue date que la contraction musculaire, surtout isométrique, provoque une augmentation significative de la pression artérielle. Il est tout aussi connu et depuis presque aussi longtemps que la syncope vasovagale est en partie au moins la conséquence d’une chute de la pression artérielle. Vouloir prévenir la seconde par la première paraissait donc une option logique. Les premiers essais réalisés sur quelques cas ont confirmé la validité de la méthode et ont permis la conception d’un essai multicentrique randomisé comparant chez des patients ayant des syncopes vasovagales récidivantes avec symptômes prémonitoires les mesures de prévention classique dans un groupe à ces mêmes mesures associées à des manoeuvres de contractions musculaires volontaires dans l’autre. La récidive des syncopes a été très significativement diminuée dans ce dernier groupe par rapport au premier, faisant de ces manoeuvres le premier traitement préventif ayant démontré son efficacité dans la syncope vasovagale.

Autres
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Le syndrome métabolique constitue un véritable problème de Santé publique, par sa fréquence et les risques auxquels il expose. L’hypertension artérielle est très souvent présente dans la population française atteinte du syndrome. La physiopathologie de l’HTA dans ce cadre est complexe, impliquant en particulier une résistance à l’action vasodilatatrice de l’insuline. La présence d’une micro-albuminurie est deux à quatre fois plus fréquente chez les sujets ayant un syndrome métabolique. Sa valeur pronostique a bien été démontrée vis-à-vis des événements cardiovasculaires et des altérations de la fonction rénale, dans la population diabétique et dans la population générale. La micro-albuminurie peut être considérée comme un marqueur d’atteinte des organes cibles de l’HTA. Elle devrait être dosée en particulier chez l’obèse hypertendu et/ou en présence d’un syndrome métabolique. Les mesures hygiénodiététiques améliorent régulièrement les différentes composantes du syndrome métabolique. Lorsqu’un hypertendu présente un risque élevé de devenir diabétique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes de l’angiotensine 2 devraient être privilégiés.

Diabète et Métabolisme
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Le diabète est un facteur de risque majeur de survenue de maladies ischémiques, cardiaques en particulier. Au-delà des lésions athérosclérotiques des gros troncs coronaires, dont la prévalence et la sévérité sont plus importantes chez le diabétique, il existe une atteinte précoce de la microcirculation, siège des échanges ultimes entre la circulation sanguine et les tissus. Les nouvelles techniques permettent des mesures non invasives de la perfusion myocardique. Grâce à ce développement, des études ont confirmé l’existence d’une dysfonction endothéliale et d’une diminution de la réserve coronaire chez les sujets diabétiques. Ces anomalies ont une incidence pronostique péjorative démontrée et pourraient à ce titre devenir une cible thérapeutique propre. Différentes approches pharmacologiques ont été évaluées et mériteront d’être confirmées dans de plus larges essais.

Metabolisme
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Quelle mesure est la plus pratique et facile ?
La mesure du poids pour suivre l’évolution d’une adiposité est un geste simple et répandu, la taille est en général connue, mais le calcul de l’Indice de Massse Corporelle (IMC = poids (kg)/taille2 (m)) demande une calculatrice, même si les nombreux disques disponibles en facilitent l’évaluation. En fait, la pertinence de la mesure de l’IMC est parfois difficilement acceptée et comprise par les patients qui raisonnent d’avantage sur leur poids.

Insuffisance coronaire
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Objet de plaisir et de discours, le vin peut-il prétendre être un auxiliaire de la prévention cardiovasculaire ? Les médecins, plutôt habitués à panser les méfaits de l’alcool, ont quelque mal à prendre en compte les évidences épidémiologiques qui n’ont cessé de prôner depuis près de trois décennies les bénéfices d’une consommation modeste et régulière de vin selon un modèle bien français. Les fait sont là, la moindre morbimortalité globale des consommateurs modérés par rapport aux abstinents est établie par des études épidémiologiques d’envergure, parfois à leur corps défendant. Les faits sont encore plus éclatants dans le domaine de la mortalité cardiovasculaire où ils ont donné naissance au vraifaux concept du French Paradox. Qu’elles soient écologiques, cas témoins, transversales ou longitudinales, la plupart sinon la totalité des études s’accordent à décrire à quelques iotas près la même relation favorable entre consommation alcoolique et mortalité cardiovasculaire, et ce jusqu’à une consommation véritablement scandaleuse de l’ordre de 6 verres d’alcool par jour, soit 60 g/j, bien évidemment médicalement inacceptable.

Metabolisme
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Les phytostérols sont des molécules d’origine végétale dont la structure est voisine de celle du cholestérol. Les phytostanols sont les dérivés saturés (ils n’ont pas de double liaison) des phytostérols. Ils se trouvent à l’état naturel dans diverses plantes et, en premier lieu, dans les huiles. Ils assurent, chez les végétaux, un rôle semblable à celui du cholestérol chez l’Homme. L’absorption intestinale des phytostérols et des phytostanols est faible. Ils sont essentiellement éliminés dans les selles. En se fixant sur le transporteur intestinal du cholestérol, ils inhibent son absorption. Une alimentation normale apporte entre 150 et 450 mg/j de stérols végétaux. Il a été montré depuis plusieurs dizaines d’années qu’un apport plus important a un effet significatif sur la baisse du cholestérol plasmatique.

Diabète et Métabolisme
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La prévention cardiovasculaire du diabétique de type 2 implique une stratégie multifactorielle exigeante avec un strict contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides… Dans le cadre du traitement hypoglycémiant, les glitazones sont des hypoglycémiants qui présentent différents effets métaboliques favorables du point de vue vasculaire. La pioglitazone a démontré, par la grande étude PROactive de prévention secondaire, son intérêt clinique et métabolique.

Insuffisance coronaire
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L’endothélium joue un rôle central dans la régulation des phénomènes vasomoteurs, de l’hémostase, de la perméabilité vasculaire, et de la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi artérielle. Sous l’influence du vieillissement, des facteurs de risque vasculaires, l’endothélium peut être activé et subir des modifications fonctionnelles qui vont toucher ses différentes fonctions physiologiques. La dysfonction endothéliale touchant la vasomotricité peut être étudiée par différentes techniques, invasives ou non invasives. Cette dysfonction est un critère d’évaluation intermédiaire dans l’athérosclérose. Plusieurs travaux ont en effet montré la relation existant entre le degré de dysfonction endothéliale et le pronostic vasculaire des patients.

Insuffisance coronaire
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Les phases aiguës et chroniques de l’athérosclérose doivent être traitées par des approches cohérentes sur le plan physiopathologique et efficaces sur le plan clinique. Les associations thérapeutiques anti-athéroscléreuses devront montrer des bénéfices cliniques clairs et des effets indésirables limités. Les problèmes liés à l’adhésion des patients au long cours vis-à-vis de ces médicaments nous imposent de nous tourner vers des associations de plusieurs principes actifs au sein du même médicament. Les domaines des lipides, de la pression artérielle et du diabète se prêtent très bien à de telles associations pourvu qu’elles aient un impact démontré sur le pronostic au long cours. Si tel est le cas, l’utilisation de plusieurs principes actifs au sein du même médicament assurera une meilleure observance au prix d’effets indésirables parfaitement circonscrits.

Lipides
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Les connaissances sur le rôle des lipoprotéines de haute densité (HDL ou High Density Lipoprotein) ainsi que sur leur métabolisme ont rapidement évolué. Les données récentes non seulement confirment que le HDL-cholestérol joue un rôle clé dans l’athérosclérose et ses complications, mais montrent aussi qu’au-delà de la concentration plasmatique du HDLcholestérol il peut exister des anomalies fonctionnelles ou cinétiques aggravant le rôle délétère de l’hypoHDLémie.

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