Diabète

Dossier : Coeur, vaisseaux et diabète
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Les outils thérapeutiques et de monitoring glycémique sont en plein essor en diabétologie. La panoplie thérapeutique dans le diabète de type 2 s’est enrichie récemment de nouveaux traitements anti-hyperglycémiants (NTAH) : les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1-RA) disponibles depuis quelques années et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozines) dont l’un des représentants est disponible depuis quelques mois en France. Ces deux familles améliorent le contrôle glycémique, qui est essentiel pour la prévention des complications microangiopathiques, sans exposer en elles-mêmes aux hypoglycémies, ce qui est précieux en particulier chez les patients fragiles ou ayant une maladie cardiovasculaire (CV) avancée. Mais elles font aussi perdre du poids et abaissent un peu la pression artérielle. Elles offrent dans l’ensemble un bon profil de sécurité et exposent à peu d’effets indésirables. Elles sont ainsi particulièrement utiles en seconde ligne, après les mesures hygiéno-diététiques et la metformine. En outre, plusieurs des médicaments de ces classes ont démontré un bénéfice dans la réduction des événements CV, ce qui amène à les positionner dans la prévention CV. Avec Pierre Attali, nous avons synthétisé dans ce dossier les principaux résultats issus de ces grands essais de sécurité CV (CVOTs).

Revues générales
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Les particularités des lésions coronaires chez le sujet diabétique sont nombreuses. Le volume important et la composition de la plaque riche en lipides et très inflammatoire avec prédominance de macrophages lui confèrent une grande vulnérabilité avec risque de rupture de plaque et de thrombus extensif.
Parmi les tests de dépistage de l’ischémie myocardique, le score calcique plus ou moins couplé aux tests d’imagerie de stress et la mesure de FFR permettent d’optimiser l’approche diagnostique et thérapeutique de ces patients. Une altération de la réserve coronaire peut être utile pour évaluer le pronostic de cette maladie coronaire.
Enfin, les limites de l’évaluation des lésions par angiographie nécessitent très fréquemment l’apport de l’échographie endocoronaire afin d’évaluer au mieux les caractéristiques de ces lésions et d’optimiser l’implantation d’endoprothèses coronaires.

L’Année cardiologique 2020
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L’année 2020 a été riche de publications concernant le diabète de type 2 (DT2), notamment du fait de presque 3 000 publications référencées concernant l’association d’un diabète à une contamination par le SARS-CoV-2. Mais ce qui en a fait l’actualité principale pour le cardiologue est la publication d’une série d’études évaluant contre placebo diverses gliflozines chez des patients ayant ou non un diabète.

Revue de presse
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Plusieurs études relatives à l’évolution des données épidémiologiques, la plupart aux États-Unis, sur des périodes récentes mais pouvant parfois couvrir les 50 dernières années ont été publiées en 2019, et notamment en fin d’année, dans différentes éditions du JAMA (Journal of American Medical Association). Elles complètent des études du même type parues en début d’année 2019 dans Circulation.
Ces études apportent des éléments nouveaux et parfois surprenants. Dans ces mises au point bibliographiques nous rapporteront successivement plusieurs des données fournies par ces études.

L'Année cardiologique 2019
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Jamais, dans le domaine du diabète de type 2 (DT2) l’évolution des données concernant la prise en charge thérapeutique n’aura été aussi rapide que lors des 6 dernières années, conduisant à une remise en cause des schémas thérapeutiques classiques et ce, au fil de chaque recommandation actualisée depuis l’été 2016.

Revues générales
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Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. L’hyperglycémie
chronique favorise le développement des lésions athérosclérotiques et la survenue
d’événements cardiovasculaires. Depuis 20 ans, la réduction de l’hyperglycémie a été
montrée comme un élément majeur de la réduction des événements cardiovasculaires chez
les diabétiques de type 1 ou 2. Néanmoins, un contrôle glycémique trop strict entraîne un
surrisque chez les diabétiques de type 2.
L’hypoglycémie est également un marqueur de risque cardiovasculaire et de fragilité chez les
diabétiques de type 2, associé à une mortalité plus importante. À ce titre, il est donc
essentiel d’adapter l’objectif glycémique au profil du patient. Bien évidemment, la réduction
du risque cardiovasculaire nécessite aussi un contrôle des autres facteurs de risque associés
et une hygiène de vie correcte.
Enfin, de nouvelles classes thérapeutiques ont un potentiel bénéfice cardiovasculaire propre,
relançant l’intérêt de la prévention des événements cardiovasculaires dans cette population.

Revues générales
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En raison de la très grande prévalence du diabète et des troubles du métabolisme glucidique chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu (SCA), la question de la prise en charge du diabète pendant et après un SCA est importante et a motivé la rédaction d’un consensus commun sur ce thème par la Société Francophone du Diabète et la Société Française de cardiologie.
Lors de la prise en charge initiale en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), une insulinothérapie sera mise en place en cas de glycémie à l’admission ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L). Au décours de l’hospitalisation en USIC, la poursuite du traitement par insuline n’est pas obligatoire et il sera possible d’avoir recours à d’autres traitements antidiabétiques. Le choix du traitement antidiabétique sera guidé, chez chaque patient, principalement par le profil physiopathologique de son diabète.

Congrès
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Depuis que l’agence d’enregistrement américaine, la FDA, a demandé en 2008 que les nouveaux traitement hypoglycémiants en demande d’enregistrement soient évalués dans des essais thérapeutiques contrôlés destinés à juger de leur sécurité cardiovasculaire, les résultats d’une dizaine d’essais de ce type sont disponibles. Ces résultats ont profondément changé l’abord du traitement du diabète puisqu’à diminution sensiblement équivalente de la glycémie, certaines molécules ont des effets cliniques délétères, d’autres n’apportent aucun bénéfice clinique et, enfin, quelques rares molécules diminuent le risque d’événements cardiovasculaires majeurs. Une grande partie des communications faites lors du congrès 2017 de l’American Diabetes Association a consisté à analyser et évaluer les implications des divers résultats de ces essais thérapeutiques contrôlés.

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