L’utilisation d’une double antiagrégation plaquettaire est actuellement recommandée pour toutes les angioplasties primaires pour syndrome coronarien aigu. Le prasugrel et le ticagrelor ont fait la preuve de leur supériorité par rapport au clopidogrel dans de nombreux essais cliniques [1, 2].
L’étude TRILOGY s’est intéressée au bénéfice éventuel que pouvait apporter le prasugrel versus le clopidogrel chez des patients présentant un SCA sans sus-décalage du ST non revascularisé.
Après inclusion de plus de 9 000 patients, la seule conclusion scientifiquement possible de cet essai est que, dans cette situation, le prasugrel n’apporte pas de bénéfice. Cela ne signifie pas que le prasugrel n’est pas un antiplaquettaire supérieur au clopidogrel. Le dessin de l’étude est complexe et n’intéresse qu’une proportion de patients qui sont rares dans nos centres. Les critères d’inclusion prêtent fortement à discussion.
Les bonnes nouvelles sont qu’en termes de sécurité le prasugrel ne donne pas plus d’hémorragies sévères que le clopidogrel. Enfin, Trilogy est la seule étude qui apportera des données sur la sécurité d’emploi de la dose de 5 mg utilisée dans cet essai chez les patients de plus de 75 ans.
En 2012, l’implantation des valves aortiques par cathétérisme cardiaque (ou TAVI pour Transcatheter Aortic Valve Implantation) est entrée dans le monde réel. Elle offre une possibilité thérapeutique nouvelle et potentiellement salvatrice à des milliers de patients atteints de rétrécissement aortique calcifié (RAC) jugés non opérables ou à très haut risque chirurgical, des patients dont le pronostic spontané en l’absence de remplacement valvulaire est catastrophique.
Le développement du TAVI a été une longue odyssée depuis la naissance du concept dès les années 1990. Les premières prothèses montées sur ballonnet ont été expérimentées sur l’animal en 2000, avant la première implantation humaine à Rouen en 2002, suivie d’une première série rouennaise.
Deux modèles de valve sont utilisés actuellement, la valve d’Edwards expansible par ballonnet et la CoreValve auto-expansible, commercialisés depuis 2007.
Les registres post-marketing et l’étude randomisée américaine PARTNER (Edwards) ont confirmé la qualité des résultats et précisé les indications, encore limitées aux patients à haut risque.
En 2011, plus de 50 000 patients (33 centres en France) ont été traités par TAVI dans le monde avec des résultats en constante amélioration expliquant l’engouement des équipes et la probabilité d’une extension des indications dans un avenir proche.
L’implantation percutanée d’une valve aortique (TAVI) a gagné sa légitimité dans le traitement du rétrécissement aortique sévère considéré à haut risque chirurgical ou en cas de contre-indication à la chirurgie conventionnelle.
Trois valves aortiques implantables par voie percutanée sont commercialisées en Europe (marquage CE). Il s’agit depuis 2007 de la valve Edwards (Edwards Lifesciences, Irvine, California) et de la CoreValve (Medtronic, Irvine, California), et plus récemment (octobre 2011) de la JenaValve (JenaValve Technology, Munich). Fin 2009, le remboursement a été obtenu en France pour l’implantation de ces deux premiers modèles dans 33 centres homologués par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Cette technique innovante est actuellement en pleine expansion et on estime que plus de 45 000 patients ont déjà bénéficié de cette nouvelle stratégie thérapeutique. Les indications actuelles restent celles fixées par la HAS, mais il est fort probable dans les années futures que le TAVI soit également proposé à des patients à moins haut risque chirurgical qu’aujourd’hui.
Le TAVI représente une véritable révolution dans le traitement des patients symptomatiques ayant un rétrécissement valvulaire aortique serré et à haut risque ou ayant une contre-indication chirurgicale.
Cette technique est associée à un important succès immédiat lorsqu’elle est réalisée par des équipes entraînées et lorsque les patients sont bien sélectionnés grâce à la constitution d’une équipe pluridisciplinaire.
Dans cet article sont présentés les résultats des études PARTNER et des régistres européens et nationaux.
Le vrai cahier des charges des techniques mini-invasives, chirurgicales ou interventionnelles pour les sujets âgés ou fragiles est de limiter la perte d’autonomie des patients en privilégiant dans de bonnes conditions un retour rapide à domicile.
La Transcatheter Aortic Valve Implantation n’a plus à faire aujourd’hui la preuve de sa faisabilité. La technologie est en marche, améliorant et sécurisant toujours un peu plus les procédures. Le vrai challenge réside désormais dans la pondération des indications.
La chirurgie assure aujourd’hui une prise en charge fiable et durable dans le temps.
Les avancées biotechnologiques et pharmacologiques se poursuivent irrésistiblement, facilitant les indications de revascularisation myocardique au cours de la maladie coronaire. Les techniques interventionnelles sont de plus en plus aisées, leur taux de complications ne croît pas grâce, notamment, à une gestion de plus en plus fine des stratégies antithrombotiques. Cependant, l’évolution quantitative des actes d’angioplastie est désormais sur une courbe négative, tout comme si les effets cumulés des études Courage, Fame, Syntax ainsi que les recommandations de 2010 commençaient à faire leur œuvre. Bien que limité à 2009 et ne pouvant tenir compte de tous les paramètres cités ci-dessus, le travail de Riley et al. [1] constate une décroissance de toutes les techniques de revascularisation à partir de 2004. Les données principales (en ne conservant que 2001 – début de l’étude, 2004 – inversion des courbes, et 2009 – fin de l’étude) sont résumées dans le tableau I.
L’année 2011 a vu le renouvellement et la mise à jour de plusieurs recommandations dans des secteurs importants de notre discipline, en particulier la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST, mais également a vu apparaître des recommandations dans des secteurs peut-être moins visibles mais également importants et délicats comme la prise en charge des cardiopathies pendant la grossesse ou le traitement de artériopathies périphériques.
L’arrivée des stents actifs pouvait faire espérer que l’angioplastie devienne le mode de revascularisation privilégié des patients pluritronculaires. Les résultats à 3 ans de l’étude SYNTAX montrent que la chirurgie reste le “gold standard” pour les patients présentant une maladie complexe (score Syntax intermédiaire ou élevé) et que l’angioplastie avec stent actif peut être une alternative acceptable pour les patients présentant une maladie moins complexe (score Syntax faible).
Parallèlement, les résultats de l’étude FAME plaident pour une approche plus fonctionnelle, guidée par FFR, que simplement anatomique.
La stratégie de revascularisation myocardique des patients pluritronculaires reste une décision thérapeutique difficile qui doit faire l’objet d’une discussion médico-chirurgicale, guidée par l’utilisation des scores de risques (Syntax score et Euroscore).
Malgré l’avènement des stents actifs, les résultats de l’angioplastie restent actuellement conditionnés par la complexité de l’atteinte coronarienne.
