Cardiologie Interventionnelle

L’Année cardiologique 2023
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L’année 2023 a été très riche en nouveautés, en grande partie communiquées lors du congrès de l’ESC : des ajustements sur la stratégie antiplaquettaire, la confirmation de l’importance de la revascularisation complète dans le STEMI (infarctus du myocarde avec élévation du segment ST), la place de l’imagerie endocoronaire dans nos catheterization laboratories (CathLabs), des questions sur l’utilité de l’assistance circulatoire chez les patients en choc cardiogénique, la place de la coronarographie chez les patients pris en charge pour un arrêt cardiaque, et enfin, de nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (STEMI et NSTEMI).

Revues générales
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L’année 2014 a été marquée par la démonstration de la supériorité du TAVI sur la chirurgie, chez les patients opérables à haut risque, par l’étude CoreValve US Pivotal. Le programme ADVANCE confirme les excellents résultats de la prothèse dans la pratique clinique courante, tant en termes de sécurité que d’efficacité et de durabilité.
La CoreValve se prête particulièrement aux implantations valve-in-valve grâce à sa fonction supra-annulaire. La disponibi-lité prochaine de la CoreValve Evolut R conditionnera l’extension des indications du TAVI aux populations à plus faible risque.
L’implantation valvulaire mitrale percutanée est le grand défi technologique de la prochaine décennie.

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L’échographie d’effort est née du mariage de l’épreuve d’effort et de l’échographie transthoracique. Son principe est simple : l’ischémie entraîne une dysfonction régionale du myocarde ; cette anomalie de contraction est mise en évidence par l’échocardiographie.
L’échographie d’effort a une sensibilité de 80-85 % et une spécificité de 84-86 % pour la détection de la maladie coronaire, ce qui est nettement supérieur aux valeurs de l’épreuve d’effort simple. Ses valeurs diagnostique et pronostique sont comparables à celles de la scintigraphie myocardique à l’effort. Son utilisation est particulièrement intéressante chez les femmes où l’épreuve d’effort a une faible valeur diagnostique et lorsque l’ECG de repos n’est pas ou difficilement interprétable à l’effort.

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La gravité des sténoses de l’artère rénale est essentiellement liée à la diffusion de l’athérome et aux complications cardiovasculaires.
Le caractère hémodynamiquement serré d’une sténose de l’artère rénale est difficile à extrapoler à partir du degré visuel de rétrécissement de la sténose. Il faut s’aider d’une mesure automatisée et parfois de la mesure directe du gradient transsténotique.
Dans la plupart des cas, l’obtention de la perméabilité de l’artère n’a guère de traduction en bénéfice clinique, car les lésions rénales vasculaires sont souvent intriquées (athéro-embolies, néphroangiosclérose, diabète).
Les rares indications restantes de revascularisation sont cliniques (HTA résistante, OAP, insuffisance rénale aiguë ou progressive) et doivent alors être discutées au cas par cas en fonction du rapport bénéfice/risque dans le cadre d’une confrontation multidisciplinaire.

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Du fait d’inquiétudes sur la survenue de thromboses tardives de stent après implantation de stent actif (DES), la double antiagrégation plaquettaire a été empiriquement prolongée. Les recommandations américaines et européennes sont sensiblement différentes, les premières préconisant 12 mois contre 6 à 12 mois pour les secondes.
Les résultats concordants d’études randomisées récentes suggèrent l’absence de bénéfice à prolonger la double antiagrégation plaquettaire après implantation d’un stent actif, avec un surrisque hémorragique démontré dans l’une d’entre elles. Ces études comportent cependant certaines limites méthodologiques. Les diabétiques semblent bénéficier d’une double antiagrégation plus prolongée.
Les taux d’événements tardifs, observés dans les registres, après implantation de DES de seconde génération sont très bas. Le développement de nouvelles prothèses et de nouvelles molécules antithrombotiques devrait modifier la donne.

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La mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel et indispensable dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique. Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, en cours de discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique car seule une réalisation rigoureuse de la FFR permet d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic des patients.

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Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie concernant les infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM-ST+) ont été présentées durant le récent congrès de l’ESC (European Society of Cardiology). (ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012 ; 33 : 2 569-2 619). En voici un résumé des points principaux.

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Les antivitamines K (AVK) sont largement prescrites, mais présentent des inconvénients, notamment en termes de surveillance et d’adaptation de posologie, rendant leur utilisation sous-optimale. Il existe donc une réelle place pour les nouveaux anticoagulants oraux dont les avantages sont une administration à dose fixe, sans nécessité de suivi biologique et avec peu de risques d’interactions médicamenteuses. Parmi eux, le dabigatran (inhibiteur direct de la thrombine), le rivaroxaban et l’apixaban (inhibiteurs du facteur Xa), sont devenus des molécules de choix, en première intention.

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