Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Météo et saisons influencent-elles notre cœur ?
L’impact de la météo, des saisons et de la pollution sur les maladies cardiovasculaires a fait l’objet de nombreuses publications. La fréquence de la mortalité et des hospitalisations suit les variations saisonnières avec une augmentation l’hiver, particulièrement pour les maladies coronariennes et l’insuffisance cardiaque, aussi bien dans l’hémisphère nord que dans l’hémisphère sud.
L’exposition à long terme à la pollution augmente le risque de maladie coronarienne. Par ailleurs, le lien entre exposition aiguë à la pollution et mortalité et/ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été démontré. La conséquence de ces impacts est une prise en charge adaptée en fonction de la saison et/ou du pic de pollution.
Au terme de l’étude EMPA-REG, disposerions-nous enfin du premier antidiabétique oral ?
“C’est une erreur capitale que de bâtir des théories tant qu’on n’a pas de données. Insensiblement, on se met à torturer les faits pour les faire cadrer avec les théories, au lieu d’adapter les théories aux faits.”
Arthur Conan Doyle
Succès et échecs de l’assistance circulatoire mécanique de longue durée
L’assistance circulatoire mécanique de longue durée se développe considérablement depuis quelques années en cardiologie. La mise en place de ces dispositifs permet de suppléer ou de restaurer l’hémodynamique de patients insuffisants cardiaques sévères, en attente de greffe ou en alternative de la greffe. Ces dispositifs d’assistance circulatoire de longue durée améliorent la survie, le statut fonctionnel et la qualité de vie, de façon plus significative pour les assistances monoventriculaires gauches. Des complications inhérentes à cette approche thérapeutique existent, justifiant d’une éducation des patients et d’un suivi hospitalier en centre spécialisé.
TDM et IRM du péricarde
L’échographie demeure la technique de première intention pour explorer le péricarde. Mais avec leurs progrès techniques respectifs, TDM et IRM fournissent aujourd’hui des compléments morphologiques et fonctionnels précieux.
La TDM objective parfaitement les calcifications péricardiques. Elle est également intéressante pour évaluer les pathologies associées extracardiaques et préciser le planning préopératoire.
L’IRM est très contributive par son potentiel en caractérisation tissulaire ainsi que par son analyse du retentissement des pathologies péricardiques sur les performances cardiaques.
La contribution de la TDM et de l’IRM est ainsi appréciable pour des diagnostics complexes ou de pathologies associées pour le bilan de certains épanchements péricardiques, de masses ou pseudo-masses péricardiques, des anomalies constitutionnels, des péricardites chroniques, permettant surtout de mieux distinguer péricardite chronique constrictive et cardiomyopathie restrictive.
Quels sont les facteurs (alimentaires, génétiques, fonction rénale…) influant sur l’effet des anticoagulants ?
La gestion du traitement anticoagulant nécessite une appréciation permanente de la balance bénéfice/risque. La prise concomitante de médicaments mais aussi certaines caractéristiques phénotypiques rendent compte d’un déséquilibre de cette balance.
Le praticien doit connaître les situations cliniques et les facteurs externes (médicamenteux ou non) qui modifient l’efficacité des anticoagulants oraux (AVK ou anticoagulants directs).
Le monitoring de l’INR indispensable pour adapter les doses d’AVK, un suivi rapproché des patients et l’arrêt de l’exposition à des facteurs de risque permettront de garantir la protection anti-ischémique et d’éviter le risque hémorragique ou thrombotique.
Editorial : TAVI, où en est-on aujourd’hui ?
Le remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI [Transcatheter aortic valve implantation]) – invention initiée au CHU de Rouen le 16 avril 2002 par Alain Cribier et son équipe – a crée un réel bouleversement des pratiques médicales avec, à l’heure actuelle, plus de 200 000 patients traités dans le monde. L’émulation pour le TAVI dans la communauté médicale est considérable tant elle répond à un véritable besoin médical, permettant de sauver des milliers de patients récusés pour le remplacement valvulaire chirurgical traditionnel, avec un pronostic vital en jeu dans les 2 ans.
TAVI : sélection des patients et place de la Heart Team
La sélection d’un patient pour l’implantation d’une valve aortique par voie transcathéter (TAVI) est un long processus au cours duquel il faut répondre à de nombreuses questions : le rétrécissement aortique est-il serré ? Le patient est-il symptomatique, et les symptômes sont-ils dus au rétrécissement aortique ?
Le patient est-il à haut risque opératoire, ou une chirurgie est-elle contre-indiquée ? c ? Quelle voie d’abord pourra être utilisée ? Quel est le risque de la procédure, et le rapport bénéfice/risque est-il favorable ? Quelle sera l’espérance de vie du patient une fois le rétrécissement aortique corrigé ? Quel sera le bénéfice effectif de la procédure ? Le patient est-il demandeur ?
La voie transfémorale en pratique : risques et résultats
L’implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) occupe une place croissante dans la prise en charge des patients présentant un rétrécissement aortique serré symptomatique (RA), jugés inopérables ou à haut risque chirurgical. Plus de 4 000 procédures seront réalisées cette année en France, la plupart (> 80 %) par voie transfémorale.
Les nouveaux modèles de prothèse, récemment commercialisés en France, vont permettre d’améliorer la sécurité des implantations, en réduisant notamment les complications vasculaires et les fuites paravalvulaires. On peut s’attendre à une extension prochaine des indications aux patients à risque intermédiaire.
Les voies transapicale et transaortique
La voie transapicale puis la voie transaortique sont venues compléter les différentes techniques d’implantation endovasculaire de valves aortiques. Il s’agit de techniques plus invasives que les voies périphériques fémorale, axillaire ou carotidienne mais qui permettent de s’affranchir des difficultés inhérentes aux vaisseaux périphériques : diamètre insuffisant, calcifications ou tortuosité sévères. Bien que la voie apicale ait été beaucoup utilisée, la voie aortique présente certains avantages qui lui font donner actuellement la préférence.
Quoiqu’il en soit, aucune étude ne montre la supériorité de l’une des techniques par rapport à l’autre. Bien que ces techniques nécessitent, à la différence des voies périphériques, une anesthésie générale systématique et un abord chirurgical du thorax, elles ne semblent pas forcément associées à une morbi-mortalité supérieure.
Les voies sous-clavière et carotidienne
L’accès fémoral reste la voie prioritaire, mais son caractère parfois tortueux, athéromateux, de calibre insuffisant ou de calcifications importantes rend cette voie parfois inaccessible. Par ailleurs, l’autre voie initialement utilisée, l’abord transapical, reste très invasif et va finalement à l’encontre du principe initial de cette technique dont la philosophie est de rester peu “agressive”.
C’est dans ce contexte et également en tenant compte de la progression rapide des techniques de remplacement valvulaire aortique transcathéter que les opérateurs ont été amenés à développer des nouvelles voies d’abord. De là sont apparues, entre autres, les voies dites supra-aortiques : l’accès sous-clavier et carotide. La première est dorénavant une voie officiellement reconnue pour certaines valves ; pour la deuxième, les premiers résultats sont très encourageants.
Bien qu’aucun matériel ne soit réellement dédié à ces voies supra-aortiques, l’implantation des deux types de valves disponibles en France est parfaitement possible.