Billet du mois
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À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !

C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.

Cours : Imagerie et cardiomyopathie de Tako-Tsubo
Revues générales
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L’analyse échographique de l’auricule gauche (AG) est particulièrement importante dans la fibrillation auriculaire (FA) en raison du risque thromboembolique associé à la présence d’un thrombus auriculaire gauche.
L’analyse repose principalement sur l’échographie transœsophagienne (ETO), et doit être systématique et minutieuse. Chez les patients en FA, son indication principale est la recherche de thrombus intra-auriculaire gauche avant cardioversion, traitement électrique des arythmies auriculaires, ou en cas de complication thromboembolique. L’ETO est également systématique pour éliminer un thrombus de l’AG, avant les procédures interventionnelles mitrales ou l’occlusion percutanée de l’AG.
L’analyse ETO 2D, et plus récemment 3D, doit comporter une analyse complète de la morphologie de l’auricule dans les différents plans, la recherche de contraste spontané ou de thrombus ainsi qu’une étude de la fonction de l’AG en Doppler pulsé et couleur. Les ETO 2D et 3D jouent également un rôle essentiel pour le guidage du traitement percutané de l’occlusion de l’AG.

Dossier : Coronaropathie du diabétique
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Les patients diabétiques représentent une population à haut risque cardiovasculaire et constituent à peu près un quart des patients ayant une indication de revascularisation myocardique.
Chez le patient présentant une atteinte coronaire multitronculaire, la revascularisation chirurgicale est supérieure à la revascularisation par angioplastie coronaire, essentiellement du fait d’un excès de revascularisations au cours du suivi après une intervention percutanée. Il existe cependant une tendance à un excès d’AVC (accident vasculaire cérébral) après une chirurgie de pontage coronaire.
Les études randomisées en cours permettront d’apporter des réponses concernant les avancées techniques les plus récentes, à savoir les stents actifs de dernière génération et la revascularisation chirurgicale “tout artériel”.

Dossier : Coronaropathie du diabétique
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Malgré la nette amélioration du pronostic cardiovasculaire des diabétiques liée au contrôle plus strict des facteurs de risque, l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) demeure associée à une plus forte incidence d’événements cardiovasculaires. La prévalence de l’IMS a toutefois fortement diminué.
Le dépistage de cette complication du diabète ne doit pas être systématique mais réservé aux patients à très haut risque. La détermination du score de calcifications coronaires (CAC) par tomodensitométrie contribue à l’évaluation du risque et ainsi à mieux définir les patients devant bénéficier du dépistage de l’IMS.
La mise en évidence d’une IMS impose au minimum un contrôle plus intensif des facteurs de risque. Elle devrait être suivie de la réalisation d’une coronarographie et éventuellement d’un geste de revascularisation.

Dossier : Coronaropathie du diabétique
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À l’heure de l’individualisation de la prise en charge des patients diabétiques, l’existence d’une coronaropathie impose d’adapter la valeur cible d’HbA1c. En l’absence d’étude spécifique, le seuil traditionnel de 7 % est le plus souvent recommandé en cas d’atteinte coronarienne non évoluée, alors que ce seuil est relevé à 8 % en cas d’atteinte coronarienne évoluée.
Dans tous les cas, il faudra veiller à minimiser le risque d’hypoglycémie sévère chez ces patients.
Enfin, on n’oubliera pas qu’en matière de prévention cardiovasculaire chez les diabétiques à haut risque, il est essentiel de prendre en charge de façon optimale l’ensemble des facteurs de risque, au-delà du seul équilibre glycémique.

Recommandations ESC
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Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les maladies péricardiques ont été présentées et publiées en septembre 2015 (www.escardio.org). Les précédentes dataient de 2004.
Les maladies péricardiques peuvent être soit des maladies isolées, soit un des éléments d’une maladie systémique. Les principaux syndromes péricardiques sont la péricardite (aiguë, subaiguë, chronique et récidivante), l’épanchement péricardique, la tamponnade cardiaque, la péricardite constrictive et les masses péricardiques.

Revues générales
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L’hypertension pulmonaire d’origine cardiaque gauche représente la cause la plus fréquente d’hypertension pulmonaire et constitue un facteur de mauvais pronostic. Le cathétérisme cardiaque est l’examen de référence. Il permet de diagnostiquer une hypertension pulmonaire et de faire la différence entre une hypertension pulmonaire post-capillaire (groupe 2) et une hypertension pulmonaire pré-capillaire (groupes 1, 3, 4, 5).
L’échocardiographie garde malgré tout un rôle fondamental dans le dépistage de l’hypertension pulmonaire en permettant de définir une probabilité d’hypertension pulmonaire faible, intermédiaire ou élevée. Elle apporte également des arguments étiologiques puissants et utiles pour classer le patient dans le groupe des hypertensions pulmonaires post-capillaires ou dans celui des hypertensions pulmonaires pré-capillaires, arguments prenant toute leur importance quand l’interprétation des résultats du cathétérisme est difficile.

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