À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Dégénérescence de prothèse biologique
La dégénérescence structurelle des prothèses biologiques valvulaires est la principale complication de ce type de substitut et le principal frein à l’extension de leur utilisation. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont probablement associés dans le développement de la dégénérescence marquée par un processus de calcification et d’ossification tissulaire. La dégénérescence peut impliquer un phénomène passif de calcification de résidus aldéhydes et cellulaires, un processus athéroscléreux, un processus immunologique, mécanismes pouvant s’intriquer avec la formation de thrombus et de pannus sur les feuillets valvulaires.
Le diagnostic repose sur la clinique et l’imagerie multimodalité basée surtout sur l’échocardiographie 2D,
3D et l’échographie transœsophagienne mais aussi sur le scanner et éventuellement l’IRM.
Le traitement consiste, lorsque cela est possible, en un remplacement valvulaire chirurgical ou en la mise en place d’une valve dans la valve dégénérée (valve-in-valve) chez les patients contre-indiqués ou à haut risque chirurgical.
Obstruction sur prothèse de valve mécanique
Les dysfonctions des prothèses valvulaires sont des complications rares après RVA (remplacement valvulaire aortique) ou RVM (remplacement valvulaire mitral) mais peuvent parfois menacer le pronostic vital. L’étiologie des dysfonctions de prothèses représente souvent un défi pour le médecin mais reconnaître la cause exacte est fondamental afin de pouvoir proposer le traitement approprié.
La stratégie doit absolument inclure l’histoire et l’examen clinique, les données anthropométriques (poids, taille, surface corporelle, index de masse corporelle), le bilan biologique, et une batterie d’examens d’imagerie incluant l’échographie transthoracique (ETT), le plus souvent complétée par une échocardiographie transœsophagienne 2D voire 3D, ainsi qu’un radio-cinéma de valve pour les prothèses mécaniques.
Le scanner thoracique multibarrette et 3D haute résolution, centré sur la prothèse valvulaire, complètera le bilan dans certaines situations. En revanche, on peut parfois avoir recours à l’imagerie par résonnance magnétique, notamment pour l’évaluation des fuites prothétiques difficiles à diagnostiquer par ETT.
L’étiologie des obstructions de prothèses mécaniques, qui sont l’objet de cet article, est dominée par les thromboses complètes ou partielles, le pannus fibreux et l’obstruction fonctionnelle par disproportion patient-prothèse. L’application d’un algorithme approprié, utilisant une approche globale et des paramètres simples, permet dans la plupart des cas de suspecter la cause de l’obstruction de la prothèse.
Editorial
La chirurgie valvulaire a transformé la prise en charge et…
ESC 2017 : la déferlante
“Rare et merveilleux n’étonnent pas plus d’une semaine.” ~ Proverbe…
Augmentation de la troponine hs dans l’insuffisance rénale : une étude en évalue la cause
L’information L’élévation de la troponine hs dans l’insuffisance rénale n’est…
Les nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie sur la fibrillation atriale
Les nouvelles recommandations ont été publiées en 2016 (www.escardio.org). Les…
Revue de presse : Faut-il avoir recours à une stratégie invasive précoce dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST ?
Question principale : faut-il avoir recours à une stratégie invasive précoce…
Comment identifier et évaluer le patient avec syndrome coronaire aigu à haut risque ?
L’estimation du risque résiduel (autrement dit, celui de refaire un événement ischémique) et les traitements de prévention secondaire sont deux éléments clés dans la prise en charge du patient coronarien après un syndrome coronaire aigu (SCA).
Il existe globalement deux phases au cours du suivi d’un patient coronarien : les 6-12 premiers mois, durant lesquels le risque résiduel est très élevé (patient à très haut risque, courbe d’événements non linéaire qui décroît au fil du temps), et la période au-delà de 6-12 mois après l’événement initial
(patient stabilisé, risque qui devient linéaire au cours du temps mais qui est loin d’être nul).
Il est donc primordial pour le praticien de pouvoir identifier ces patients à risque de récidive afin de leur proposer un suivi plus rapproché et/ou une stratégie de traitement plus agressive.
Quelles endocardites infectieuses opérer en urgence ?
La moitié des patients qui ont une endocardite infectieuse (EI) doivent être opérés durant la phase initiale de l’EI, pendant l’antibiothérapie. Les raisons pour lesquelles il faut envisager une intervention chirurgicale précoce sont d’éviter une insuffisance cardiaque progressive, des dommages structuraux irréversibles causés par une infection sévère, une embolie systémique. La chirurgie est associée à un risque significatif.
On propose donc une intervention chirurgicale aux patients qui ont des éléments de risque élevé rendant la guérison avec le seul traitement antibiotique improbable, et qui n’ont pas de comorbidités ou de complications trop importantes qui rendraient la chirurgie trop risquée.
Quand opérer une insuffisance mitrale organique asymptomatique ?
Les indications opératoires en présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère chez un patient asymptomatique font encore l’objet de discussion. La chirurgie est admise en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 60 % ou diamètre télésystolique ≥ 40 mm), de troubles du rythme supraventriculaires paroxystiques ou d’une pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique de repos > 50 mmHg.
De nombreuses équipes proposent des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces après s’être assurées que la fuite mitrale est réellement sévère, qu’une plastie est réalisable avec une quasi-certitude et que le risque opératoire est très faible. Si l’on s’oriente vers une surveillance médicale de ces patients asymptomatiques, en rythme sinusal sans signe de dysfonction VG, cette dernière doit être rigoureuse, par exemple semestrielle, afin de dépister précocement l’éventuelle apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, de troubles du rythme supraventriculaires ou de critères échocardiographiques classiques opératoires, situations qui devront conduire rapidement à la chirurgie.