Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
ECG du sportif : savoir distinguer le normal du pathologique
Les sociétés savantes européenne et française de cardiologie, ainsi que de nombreuses fédérations sportives recommandent la réalisation d’un ECG lors de la visite d’absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition. Du fait d’un remodelage électrique en lien avec la pratique sportive, l’interprétation de l’ECG d’un athlète nécessite des compétences particulières.
Un document de consensus international a été publié récemment afin notamment de limiter les faux positifs à l’origine d’inquiétudes injustifiées pour les sportifs et sources de dépenses de santé supplémentaires. Cette mise au point vise à en résumer les points clés. Il convient de garder à l’esprit que l’ECG doit s’interpréter en fonction du contexte clinique, de l’histoire personnelle et familiale, et d’un examen clinique bien conduit.
Quel traitement antiplaquettaire proposer au coronarien diabétique ?
La prise en charge du patient diabétique reste un véritable enjeu de santé publique. La population diabétique, en particulier diabétique de type 2, développera dans plus de 50 % des cas une maladie coronarienne. Elle est la première cause de décès chez ces patients. De plus, 30 % des syndromes coronariens aigus concernent des sujets diabétiques [1].
Le risque de fibrillation atriale est proportionnel à la consommation d’alcool
À partir d’un verre d’alcool par jour (12 g/j), que ce soit du vin de la bière ou un spiritueux, le risque de survenue d’une fibrillation atriale (FA) augmente proportionnellement à la quantité d’alcool bue par jour. Cette relation est indépendante des facteurs de risque cardiovasculaires classiques, des biomarqueurs tels le NT-proBNP et la troponine et du genre.
Une hypertriglycéridémie sévère
Une patiente de 62 ans, sans antécédents notables, est adressée pour hypertriglycéridémie sévère et fluctuante malgré les conseils diététiques et un traitement par fibrates et oméga-3. Elle ne prend plus de médicaments.
Lors de la première consultation, l’interrogatoire ne révèle pas de déséquilibre diététique ni de consommation d’alcool. La pression artérielle est de 142/97 mmHg en consultation (normale en automesure). Le poids est de 59 kg pour une taille de 1,68 m, soit un IMC de 21 kg/m2. Il n’y a pas de diabète (confirmé par une mesure normale de l’hémoglobine glyquée).
Dépistage vasculaire ciblé chez le patient diabétique asymptomatique : rationnel et conséquences cliniques
Les complications macrovasculaires sont la principale cause de morbi-mortalité chez les patients diabétiques. La présence du diabète signe d’ores et déjà un haut, voire un très haut risque cardiovasculaire dans la majorité des cas. Pour ces patients, la prise en charge médicale doit être optimale avec un suivi soutenu et des cibles thérapeutiques se superposant souvent à celles des patients avec des maladies cardiovasculaires avérées, en particulier s’il y a déjà une atteinte d’organes cibles, notamment une atteinte vasculaire asymptomatique, justifiant des explorations vasculaires peu coûteuses et non invasives.
Mais au-delà de l’examen clinique, ce bilan vasculaire n’a de sens que s’il peut modifier la prise en charge déjà en cours. Les dernières recommandations européennes en la matière proposent un algorithme de surveillance systématisée.
Existe-t-il des déficiences du système des peptides natriurétiques ?
Oui. Dans une série de 9 153 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque, un taux de BNP inférieur à 100 pg/mL a été mesuré chez 10,7 % des patients et un taux inférieur à 50 pg/mL chez 4,9 %. C’est le résultat pratique principal à retenir d’une étude publiée en ligne dans le JACC Heart Failure.
Apport respectif du score de calcifications coronaires et du coroscan chez le patient diabétique asymptomatique
La maladie coronaire est une cause majeure de morbi-mortalité chez le patient diabétique. Cette atteinte macrovasculaire est une complication redoutée en raison de son caractère très souvent silencieux, de son pronostic péjoratif mais aussi des difficultés de son dépistage dont l’intérêt même fait l’objet de controverses. Les différentes techniques non invasives classiques de dépistage de la maladie coronaire présentent des performances limitées si bien que de nouveaux outils de dépistage se sont développés pour évaluer plus précisément le risque coronaire et déterminer quels patients devraient bénéficier d’explorations invasives comme la coronarographie.
Le score calcique coronaire (SCC) s’est imposé au cours de ces dernières années comme un outil simple de réalisation et avec une valeur pronostique puissante, capable de prédire le risque d’événements cardiovasculaires, en particulier chez les patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire intermédiaire.
Où en est-on des essais de sécurité cardiovasculaire des traitements anti-hyperglycémiants ?
Suite à des interrogations sur un éventuel risque CV de certains médicaments anti-hyperglycémiants, la FDA et l’EMA ont exigé la réalisation d’au moins une étude d’innocuité CV pour tout nouveau traitement anti-hyperglycémiant mis sur le marché. Plusieurs études ont montré un effet neutre sur le risque CV. Il s’agit des études menées avec trois inhibiteurs des DPP4, de deux études menées avec des analogues du GLP1 et de deux études menées avec des analogues de longue durée de l’insuline, ORIGIN (insuline glargine) et DEVOTE (insuline degludec).
Certaines ont même mis en évidence une baisse des événements CV, elles concernent des analogues du GLP1 et trois études avec des gliflozines, EMPA-REG OUTCOME (empagliflozine), CANVAS (canagliflozine) et DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozine), avec même une réduction de la mortalité CV dans LEADER et dans EMPA-REG OUTCOME.
Enfin, deux études avec un SGLT2i ont démontré leur efficacité sur la morbi-mortalité CV des patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, avec des résultats chez les patients diabétiques similaires à ceux des patients non diabétiques.
Rapport bénéfice-risque en faveur de l’occlusion de l’auricule gauche par rapport aux anticoagulants oraux directs dans la fibrillation atriale à haut risque embolique et hémorragique
Chez des patients ayant une fibrillation atriale à haut risque embolique, l’occlusion de l’auricule gauche (OAG) par voie percutanée par le dispositif Amplatz Amulet est associée à un meilleur pronostic que l’utilisation d’un traitement par anticoagulant oral direct (AOD), et ce essentiellement du fait d’une diminution du risque hémorragique.
Éditorial – La diabétologie est en effervescence et cela atteint… les cardiologues
Les outils thérapeutiques et de monitoring glycémique sont en plein essor en diabétologie. La panoplie thérapeutique dans le diabète de type 2 s’est enrichie récemment de nouveaux traitements anti-hyperglycémiants (NTAH) : les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1-RA) disponibles depuis quelques années et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozines) dont l’un des représentants est disponible depuis quelques mois en France. Ces deux familles améliorent le contrôle glycémique, qui est essentiel pour la prévention des complications microangiopathiques, sans exposer en elles-mêmes aux hypoglycémies, ce qui est précieux en particulier chez les patients fragiles ou ayant une maladie cardiovasculaire (CV) avancée. Mais elles font aussi perdre du poids et abaissent un peu la pression artérielle. Elles offrent dans l’ensemble un bon profil de sécurité et exposent à peu d’effets indésirables. Elles sont ainsi particulièrement utiles en seconde ligne, après les mesures hygiéno-diététiques et la metformine. En outre, plusieurs des médicaments de ces classes ont démontré un bénéfice dans la réduction des événements CV, ce qui amène à les positionner dans la prévention CV. Avec Pierre Attali, nous avons synthétisé dans ce dossier les principaux résultats issus de ces grands essais de sécurité CV (CVOTs).