À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Clopidogrel et fibrinolyse au stade aigu de l’infarctus
La maladie coronaire et en particulier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST représentent un des problèmes de Santé publique majeurs de notre société. Des recherches intensives sont menées depuis des années afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie et d’en diminuer la morbi-mortalité. Le clopidogrel a déjà fait ses preuves dans le cadre des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST avec l’étude CURE et son utilisation est actuellement parfaitement validée. La publication récente des résultats des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2 affirme son efficacité en association avec l’aspirine chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST avec une baisse de 20 % de la morbi-mortalité à court terme dans CLARITY et 9 % dans COMMIT. Le clopidogrel a donc a priori sa place dans la prise en charge de tous les syndromes coronaires aigus à court terme. Cela devrait être très prochainement validé par la publication de nouvelles recommandations. Dans les suites des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2, la question semble clairement posée: faut-il se lancer ou attendre prudemment de nouvelles recommandations ?
Le Tako-tsubo ou ballonisation transitoire de la pointe du ventricule gauche simulant un infarctus
Le Tako-tsubo est un diagnostic différentiel de l’infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage de ST, il survient électivement chez la femme âgée après un stress majeur quelle qu’en soit la nature. Outre les signes ECG évoquant un IDM antérieur, il est caractérisé par la survenue transitoire d’une ectasie apicale d’évolution favorable une fois passée la phase aiguë, mais sans lésions coronaires significatives et avec des modifications mineures ou modérées des enzymes cardiaques. Initialement rapporté au Japon, ce syndrome une fois reconnu a en fait été identifié partout dans le monde.
Futurs marqueurs des syndromes coronariens aigus
Les biomarqueurs développés en recherche clinique apportent des informations importantes sur les différents mécanismes impliqués dans l’accident coronarien, mais également sur son retentissement myocardique et les processus de cicatrisation mis en oeuvre : inflammation (balance entre cytokines pro- et antiinflammatoires), activation cellulaire (cytoadhésines, microparticules), apoptose (microparticules), protéolyse de la plaque (MMP, PAPP-A), angiogenèse (VEGF), myonécrose (troponines), retentissement myocardique, remodelage, conditions de charge (BNP). La combinaison de certains de ces marqueurs reflétant des processus différents permet d’affiner la stratification du risque vasculaire, en particulier en l’absence de myonécrose. Leur place, au lit du malade, reste largement à définir. Néanmoins, au cours des années à venir, des stratégies thérapeutiques individualisées centrées sur l’évolution plasmatique de ces biomarqueurs pourraient être développées.
Faut-il arrêter les anti-agrégants plaquettaires avant une endoscopie digestive ?
Tout d’abord, quelques chiffres pour poser le problème : 6 à 12 % de la population prend de l’aspirine à faible dose et 894 000 coloscopies ont été pratiquées en France en 2000, dont plus de 20 % de coloscopies thérapeutiques (polypectomies), soit 224 133. Les complications de l’endoscopie digestive sont rares (6 %), elles sont liées au geste endoscopique et représentées en majorité par les hémorragies et les perforations. La prise en charge des patients sous traitement anti-agrégant plaquettaire lors d’une endoscopie digestive est un problème fréquent qui relève de situations multiples nécessitant une étroite collaboration entre le prescripteur et l’opérateur en raison du risque hémorragique de la procédure et du risque thrombo-embolique lié à l’arrêt du traitement anti-agrégant.
Les normes des peptides natriurétiques sont-elles à adapter en fonction du contexte ?
L’interprétation des taux de peptides natriurétiques (normal/anormal, grave/pas grave…) doit être adaptée en fonction de la situation clinique et de la question posée au dosage, en fonction d’un certain nombre de caractéristiques cliniques ou comorbidités, et du réactif utilisé. De plus, les indications de ces dosages semblent s’étendre en dehors du contexte de l’insuffisance cardiaque avec des valeurs seuils diagnostiques ou pronostiques mal définies.
Place de l’acide nicotinique dans l’arsenal thérapeutique du patient hyperlipidémique
Les connaissances sur le rôle des lipoprotéines de haute densité (HDL ou High Density Lipoprotein) ainsi que sur leur métabolisme ont rapidement évolué. Les données récentes non seulement confirment que le HDL-cholestérol joue un rôle clé dans l’athérosclérose et ses complications, mais montrent aussi qu’au-delà de la concentration plasmatique du HDLcholestérol il peut exister des anomalies fonctionnelles ou cinétiques aggravant le rôle délétère de l’hypoHDLémie.
Dossier : Coeur et diabète (II)
De nombreux travaux ont montré qu’il était possible de retarder l’apparition du diabète de type 2, en particulier chez les patients déjà pris en charge pour une hypertension artérielle. Les essais menés dans des populations de patients traités pour différentes indications par un bloqueur de SRA (hypertension, insuffisance cardiaque, risque cardiovasculaire élevé) indiquent qu’il existe une moindre incidence du diabète chez les sujets traités par un IEC ou un ARA2 et que ce bénéfice peut être évalué à 22 % (risque relatif 0,78 avec un intervalle de confiance de 0,74 à 0,83) par comparaison aux patients traités par d’autres médicaments. Selon une hypothèse récente, c’est en jouant sur le recrutement des pré-adipocytes que le blocage du SRA aurait comme conséquence une diminution de l’insulinorésistance. Plusieurs études cliniques actuellement en cours explorent la relation entre le blocage du SRA et le développement d’un diabète de type 2 : les études DREAM, NAVIGATOR et ONTARGET dont les résultats sont attendus pour la fin de l’année 2007 viendront confirmer les résultats obtenus dans ce domaine.
Impact des lipoprotéines athérogènes sur les composants cellulaires de la paroi artérielle
Les événements physiologiques conduisant à l’athérosclérose découlent des effets délétères des différents facteurs de risque cardiovasculaires sur l’arbre artériel. La conjugaison des activités athérogènes et anti-athérogènes des lipoprotéines, la tension artérielle, les dommages endothéliaux, l’inflammation, les mécanismes immuno-inflammatoires et les facteurs hémostatiques vont servir de terreau à la pathologie. Parmi ces facteurs de risque, la dyslipidémie et l’hypertension artérielle agissent de manière synergique, en favorisant la pénétration et l’accumulation dans l’espace intimal des lipoprotéines athérogènes riches en cholestérol favorisant à terme la formation de LDL pro inflammatoires et oxydées. Une approche thérapeutique intégrée de la réduction du risque cardiovasculaire est essentielle pour atténuer la progression des plaques d’athérosclérose. En effet, parmi les facteurs de risque cardiovasculaires principaux, la dyslipidémie et l’hypertension artérielle constituent des cibles prioritaires pour des interventions pharmacologiques. C’est ainsi que non seulement la dysfonction endothéliale mais également l’accumulation de cholestérol, le stress oxydant et l’inflammation pourront être efficacement atténués.
Apport du Doppler tissulaire en pratique échocardiographique quotidienne
Dix années de développement auront été nécessaires à la généralisation de l’outil Doppler tissulaire sur toutes les gammes d’échocardiographes. Cette approche quantitative des vélocités tissulaires a été largement validée sur un ensemble varié de pathologies cardiaques. Au-delà des considérations purement techniques, nous proposons ici une revue pratique des différentes applications du Doppler tissulaire en routine échocardiographique. Les perspectives d’évolution dans ce domaine seront également abordées avec notamment l’étude des déformations.
Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë
Les nouvelles recommandations de l’ESC sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë mettent en relief les problèmes rencontrés dans notre pratique quotidienne et tentent d’y apporter des solutions lorsqu’il existe des données suffisantes dans la littérature, ce qui n’est pas toujours le cas. La classification de l’ICA en six tableaux cliniques corrélés à des profils hémodynamiques caractéristiques permet de simplifier la compréhension de cette pathologie et donc de son traitement. Cependant, si l’utilisation de la CPAP dans le traitement de l‘OAP ou l’association de vasodilatateurs à forte dose avec des diurétiques à faible dose fait consensus, il n’est pas simple de définir ce que doit être l’utilisation des inotropes positifs.