Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Livedo : de la physiopathologie au diagnostic
Le livedo est un érythème le plus souvent violacé, réticulé (petites mailles fermées) ou ramifié (grandes mailles ouvertes) qui traduit une stase sanguine dans les veinules dermiques. Celles-ci forment des cercles adjacents et communiquant les uns avec les autres parallèlement à la surface de la peau. La stase peut être due à une diminution du débit sanguin par vasoconstriction régionale (livedo vasomoteur) ou par occlusion artériolaire ou veinulaire. Cette occlusion peut être due à des anomalies du contenu (thrombose, hyperviscosité, embolies) ou du contenant par épaississement pariétal (vascularites, dépôts calciques, pseudo-hyperplasie intimale).
Il n’est pas toujours possible de distinguer cliniquement un livedo physiologique d’un livedo pathologique. Les investigations paracliniques doivent dépendre du terrain, de l’aspect du livedo, de la présence de signes associés cutanés ou extra-cutanés. La biopsie cutanée est utile en cas d’échec diagnostique ou lorsqu’une confirmation anatomopathologique est nécessaire. La biopsie sera alors profonde, réalisée au bistouri en prenant le centre de la maille.
Quand penser à une péricardite constrictive ?
Diagnostic positif
1. Contexte clinique
Le diagnostic de péricardite constrictive (PC) doit être évoqué devant un tableau d’insuffisance cardiaque, le plus souvent à prédominance droite, qui ne fait pas sa preuve. Il s’agit en règle d’un diagnostic d’élimination auquel il faut penser d’autant plus facilement que la radiographie thoracique montre un cœur plutôt petit. La présence de calcifications péricardiques facilite le diagnostic. L’anamnèse recherche des antécédents de tuberculose, de radiothérapie médiastinale ou de chirurgie cardiaque, circonstances favorisantes à ne pas négliger.
Le diagnostic et l’évaluation des fuites tricuspides
Un critère seul n’est pas suffisant pour définir l’importance d’une fuite tricuspide.
Il est nécessaire d’intégrer les deux mesures bidimensionnelles (anneau et hauteur de coaptation), le retentissement ventriculaire droit et les cinq critères Doppler.
Quel programme de réadaptation pour quel patient ?
Les nouveaux textes réglementaires codifient les critères de qualité devant être présents dans les structures de réadaptation cardiovasculaire et facilitent l’admission des patients dans ces Unités. En effet, malgré les effets bénéfiques en termes de qualité de vie et de morbi-mortalité, cette prise en charge reste sous-utilisée.
Tout programme de réadaptation cardiovasculaire doit être personnalisé, adapté aux caractéristiques cliniques, socio-professionnelles et aux besoins du patient, selon des modalités comprises et adoptées d’un commun accord entre le patient et l’équipe soignante.
Prise en charge des dyslipidémies : recommandations conjointes de la Société Européenne de Cardiologie et de la Société Européenne d’Athérosclérose
La Société Européenne de Cardiologie et la Société Européenne d’Athérosclérose ont émis une recommandation sur la prise en charge des dyslipidémies. Ce document est une revue exhaustive sur le diagnostic et la prise en charge des différentes dyslipidémies. L’évaluation du risque cardiovasculaire est centrale dans cette prise en charge.
De nouvelles situations à risque sont discutées. C’est le cas de l’insuffisance rénale chronique.
Des objectifs thérapeutiques stricts sont réaffirmés. En particulier, pour le LDL-cholestérol et dans le cas d’un risque cardiovasculaire élevé, l’objectif sera d’obtenir un LDL-cholestérol de moins de 0,7 g/L.
En conclusion, ce document sur la prise en charge des dyslipidémies permet de faire le point sur les avancées de ces dernières années dans le domaine.
Hypertension artérielle en 2011 : de nouveaux choix
Dans le domaine de l’hypertension artérielle, et alors qu’il n’y a pas eu de grands essais thérapeutiques majeurs publiés, l’année 2011 apparaît au terme d’un seul semestre comme une année majeure.
Les recommandations anglaises pour la prise en charge de l’HTA : vers un nouveau monde
En 2011, les Britanniques ont émis de nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. Celles-ci ont de nombreuses particularités qui les rendent originales et en rupture avec la plupart des recommandations jusqu’ici disponibles.
Ces recommandations anglaises proposent un recours ample et rapide à la MAPA, voire à l’automesure, lorsqu’il existe une suspicion d’HTA afin de la confirmer ou non, et d’adopter une stratégie adaptée au réel statut tensionnel du patient. La classification de l’HTA repose principalement sur la valeur des chiffres tensionnels obtenus le plus souvent en MAPA ou en automesure. Enfin, les recommandations relèguent en troisième intention les diurétiques et en quatrième intention les bêtabloquants.
L’apport de la MAPA à la prise en charge de l’hypertension artérielle
Deux publications et une nouvelle recommandation proposent de faire de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) la méthode de référence pour le diagnostic de l’hypertension artérielle (HTA).
La recommandation est celle du NICE, rapportée dans l’article précédent de ce dossier. Les deux publications sont résumées dans cet article.
Hypertension artérielle en 2011 : beaucoup de questions, quelques réponses
Un nombre important d’études majeures dans le domaine de l’hypertension artérielle a été publié lors du premier semestre 2011. Ces études sont pour la plupart des méta-analyses des études disponibles et ont été élaborées pour répondre à des questions importantes.
Elles n’y sont pas toujours arrivées, mais elles n’en apportent pas moins des avancées ou des éléments nouveaux pour la réflexion concernant la prise en charge de cette maladie. Il est impossible de rendre compte de toutes les études parues lors de ce premier semestre ; aussi un choix sélectif autour de questions importantes a-t-il été fait.
Bloqueurs du système rénine-angiotensine. Albuminurie, pronostic rénal et cardiovasculaire, sécurité d’emploi
Un effet spécifique, c’est-à-dire strictement indépendant de la diminution de pression artérielle, en termes de protection rénale des bloqueurs du système rénine angiotensine, ne peut être strictement affirmé au terme des données les plus récemment disponibles.
L’indication d’une association d’un IEC et d’un ARA 2 ne peut pas être établie avec un rapport bénéfice/risque suffisant en 2011.
Bien que malmenée par plusieurs publications, la sécurité d’emploi des ARA 2 a été réaffirmée par plusieurs études et analyses en 2011.