Sliders moyen

Revues générales
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La resynchronisation est une thérapeutique très efficace en termes fonctionnel et de morbi-
mortalité. Les troubles du rythme (principalement fibrillation atriale et extrasystoles ventriculaires) sont un facteur fréquent de mauvaise réponse à la resynchronisation, d’une part, en diminuant la “dose” de stimulation biventriculaire reçue par le patient qui doit être proche de 100 % du temps pour être pleinement efficace (en pratique supérieure à 97 %) et, d’autre part, en raison de leur retentissement direct sur la fonction ventriculaire gauche.
Une approche très active, voire agressive, du maintien du rythme sinusal est indiquée chez ces patients, d’autant plus que le trouble du rythme est mal toléré et participe à la dégradation hémodynamique.
L’ablation de fibrillation atriale et de flutter ainsi que l’ablation des foyers d’extrasystoles ventriculaires sont des thérapeutiques de choix à proposer au patient après discussion entre cardiologue traitant, cardiologue spécialiste de l’insuffisance cardiaque et cardiologue rythmologue.

Revues générales
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Les désordres hypertensifs de la grossesse (DHG) surviennent dans 7,4 % des cas, grevant le pronostic maternel et fœtal. Ils représentent aussi un facteur de risque de survenue de maladies cardiovasculaires ou rénales dans les décennies qui suivent.
Une grossesse chez une femme hypertendue doit être préparée. Le suivi doit être coordonné entre les différents intervenants (médecin généraliste, équipe obstétricale, spécialiste et pharmacien).
Il est recommandé de traiter sans délai toutes les hypertensions artérielles (HTA) sévères PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg. Le seuil de mise en route d’un traitement est plus bas
(140-159/90-109 mmHg) en cas de risque cardiovasculaire élevé, de maladie cardiovasculaire
ou rénale, de diabète gestationnel. L’objectif thérapeutique est une PAS < 160 mmHg et une PAD entre 85 et 100 mmHg. Les antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse sont l’alpha-méthyldopa, le labétalol, la nifédipine et la nicardipine. Les IEC, les ARA2 et les antialdostérones sont contre-indiqués ; les diurétiques et les bêtabloquants ne sont pas recommandés. L’automesure est préconisée pour le suivi des femmes hypertendues enceintes. La surveillance tensionnelle doit être très rapprochée en raison du risque de prééclampsie voire d’éclampsie.

Dossier : Quelle prise en charge des SCA en 2022 ?
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Les infarctus du myocarde sans obstruction coronarienne significative ou MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) regroupent des groupes hétérogènes de patients présentant un tableau de souffrance myocardique d’origine ischémique, sans lésion significative supérieure à 50 % retrouvée à l’angiographie. Ils incluent des causes cardiaques, coronaires ou non coronaires, et extracardiaques.
La réalisation d’un bilan étiologique exhaustif, comprenant en particulier l’IRM myocardique et l’imagerie endocoronaire, est nécessaire pour confirmer le diagnostic, éliminer les diagnostics différentiels et préciser le mécanisme responsable de la souffrance myocardique, ce qui permettra de guider la prise en charge thérapeutique ultérieure.
Les principales étiologies de MINOCA sont la rupture ou l’érosion de plaque athéromateuse non obstructive, les causes thromboemboliques, le vasospasme, les dissections coronaires spontanées et la dysfonction microvasculaire.
Le traitement des MINOCA est à adapter en fonction de l’étiologie retrouvée ou suspectée. En l’absence de cause identifiée, la prescription d’un traitement ciblant les principales causes est proposée, associant antiagrégants plaquettaires, statines, IEC/ARA2 et inhibiteurs calciques.

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L’incidence des maladies cardiovasculaires, en particulier chez la femme jeune, est actuellement en augmentation, conséquence du mode de vie des pays développés, notamment du tabagisme, des habitudes alimentaires et de la sédentarité, à l’origine de la progression de l’obésité et du diabète. Outre l’importance de la prévention primaire qui passe par l’éducation du grand public sur la correction des facteurs de risque, il est essentiel d’informer la population de tout âge sur les signes d’alerte de la cardiopathie ischémique afin de réduire les délais de prise en charge, en particulier des événements aigus.
Les acteurs de santé (spécialistes en médecine générale, en cardiologie, en médecine d’urgence…) doivent connaître les évolutions épidémiologiques et les formes parfois inhabituelles de syndromes coronariens aigus qui touchent la femme jeune pour en améliorer le pronostic.
Cette revue est une mise à jour sur les particularités de la cardiopathie ischémique chez la femme jeune : évolution de l’épidémiologie, répartition des facteurs de risque, type de présentation clinique, description des habitudes de prise en charge actuelles et leurs conséquences sur le pronostic. Enfin, seront développées les particularités physiopathologiques et leurs conséquences diagnostiques et thérapeutiques.

Dossier : L’OG dans les valvulopathies
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Les valvulopathies cardiaques sont des pathologies fréquentes pouvant induire une surcharge barométrique ou volumétrique de l’oreillette gauche (OG) conduisant à sa dilatation progressive. Cette dilatation joue davantage un rôle pronostique que diagnostique chez les patients valvulaires. Particulièrement bien décrite dans l’insuffisance mitrale, la dilatation sévère de l’OG (volume ≥ 60 mL/m²) est associée à une surmortalité dans l’insuffisance mitrale primaire et représente une indication potentielle de plastie chez les patients asymptomatiques. Dans le rétrécissement mitral, elle témoigne d’un risque thromboembolique majeur et doit faire discuter une anticoagulation curative indépendamment du rythme sous-jacent. Moins étudiée dans les valvulopathies aortiques, elle semble également être un facteur de mauvais pronostic du rétrécissement aortique.
Quelle que soit la nature de la valvulopathie, la dilatation de l’OG peut être le reflet d’un processus valvulaire évolutif devant alerter le praticien sur le risque de son histoire naturelle.

Revues générales
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Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est extrêmement fréquent chez nos patients vus en consultation. Passer à côté du diagnostic peut avoir des conséquences lourdes alors même que les symptômes sont assez simples à repérer et que la polygraphie du sommeil est un moyen fiable de faire le diagnostic.
Le traitement par pression positive continue (PPC) est bien toléré à condition de consacrer un temps suffisant aux explications initiales et à la correction des phénomènes bénins d’intolérance.
Bien que les données disponibles sur la prise en charge du SAOS – à part dans l’HTA – peinent à entrer dans le cadre de l’evidence-based medicine, les nombreux registres et cohortes vont tous dans le sens d’une prise en charge, ne serait-ce que pour l’amélioration franche de qualité de vie apportée par la PPC.

L’Année cardiologique 2021
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L’année 2020-2021 a de nouveau été pauvre en réunions et échanges présentiels mais l’urgence sanitaire a évolué vers une phase plus chronique. Les autres sujets ont pu ainsi retrouver leur richesse habituelle en termes de publications. Comme chaque année, ce “Quoi de neuf ? ” est une sélection forcément incomplète et personnelle des articles qui semblent importants à discuter dans les domaines de la fibrillation atriale, des syncopes et arythmies ventriculaires, de la stimulation et défibrillation, sans oublier l’actualité rythmologique autour de la COVID et la vague de l’intelligence artificielle.

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L’abaissement des cibles thérapeutiques du LDL-c recommandées en 2019 en post-infarctus et la disponibilité en France depuis 2020 des inhibiteurs de PCSK9 dans cette population font discuter de la stratégie la plus adaptée pour l’ensemble du traitement hypolipémiant. Basée sur les résultats des études cliniques et observationnelles, sur les effets prévisibles des statines et de l’ézétimibe sur le niveau du LDL-c ainsi que sur des considérations de prescription observées en pratique, une stratégie d’utilisation de l’association systématique et d’emblée de statines de forte intensité + ézétimibe se discute. Dix arguments en faveur de cette stratégie sont décrits.

Revues générales
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La recherche d’une porte d’entrée bucco-dentaire devant une endocardite infectieuse (EI) est d’une grande importance puisqu’il s’agit de la deuxième source infectieuse la plus fréquente documentée pour cette maladie. Cette recherche de foyers infectieux bucco-dentaires et leur éradication doivent être systématiques chez tous les patients à haut risque d’EI.
Le protocole de dépistage est bien défini et associe l’examen clinique par un professionnel de la cavité buccale à une imagerie de première intention, un orthopantomogramme. Cependant, la présence de foyers infectieux asymptomatiques difficiles à discerner sur ce type d’imagerie et susceptibles d’être impliqués dans la pathogénèse d’un épisode d’EI pose la question d’un recours systématique à une imagerie réservée généralement à la deuxième intention, le Cone beam computed tomography, en particulier chez les patients à haut risque d’EI.

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