Revues générales

Cardiologie interventionnelle
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De plus en plus de patients adressés pour une angioplastie coronaire sont sous anticoagulants au long cours. Se pose alors la question de l’arrêt ou de la poursuite du traitement anticoagulant et des possibles complications thrombotiques ou hémorragiques provoquées par les modifications de traitement. Dans ce contexte, il est important de prendre le temps de réfléchir et, si la coronarographie peut être pratiquée sans arrière-pensée sous AVK (de préférence par voie radiale), il faut éviter l’angioplastie ad hoc. C’est peut être l’occasion de réfléchir à la pertinence du traitement. En cas d’indication avérée, il faut évaluer le risque thrombotique de la pathologie traitée. En cas de risque élevé (valves cardiaques, maladie thrombo-embolique veineuse récente…), l’histoire récente de l’angioplastie coronaire et quelques études randomisées nous apprennent qu’une angioplastie coronaire peut être pratiquée sous AVK, sous réserve d’un INR bien contrôlé dans la zone thérapeutique. La question cruciale est celle du traitement adjuvant post-angioplastie pour lequel nous manquons cruellement de données, en particulier en ce qui concerne l’innocuité de la triple association AVK-aspirine-thiénopyridine.

Chirurgie
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Les candidats potentiels à la transplantation cardiaque sont des patients qui ont un risque de mortalité élevé dans les prochaines années. L’évaluation du risque évolutif d’un patient revient à l’estimation individuelle de son pronostic. La consommation maximale d’oxygène à l’effort (VO2 max) est un paramètre ayant une valeur pronostique reconnue. Dans les années 90, suite aux travaux de Mancini, le seuil de 14 mL/kg/min avait fait l’objet de recommandations internationales pour identifier les patients pouvant bénéficier de transplantation cardiaque. Depuis l’avènement des bêtabloquants (BB), ce seuil s’est abaissé à 12 mL/kg/min en s’assurant que le patient soit sous un traitement optimal et a réalisé un test d’effort maximal. En effet, si le test n’est pas maximal, il ne faut pas hésiter à répéter le test d’effort au besoin après une réadaptation cardiaque adaptée afin de différencier une VO2 max basse par non motivation d’une VO2 max basse par incapacité fonctionnelle. D’autres paramètres respiratoires nous permettent d’affiner le pronostic des patients, particulièrement ceux dont la VO2 se situe “dans les zones grises” entre 12 et 18 mL/kg/min. Il s’agit de la pente VE/VCO2 qui, lorsqu’elle est > 35, semble indiquer que le pronostic des patients se rapproche de ceux ayant une VO2 à moins de 10 mL/kg/min et doit inciter à considérer l’indication de transplantation cardiaque. Dans tous les cas, il est essentiel d’intégrer l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2 dans un ensemble de critères cliniques, biologiques et échographiques afin d’évaluer le moment optimal pour inscrire un patient sur liste de transplantation cardiaque.

Autres
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Les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) sont bien validés dans le traitement de la progression des maladies rénales chroniques. Les recommandations précisent les indications et conditions d’emploi de ces produits : en cas de maladie rénale chronique associée à une hypertension artérielle ou en cas de maladie rénale chronique associée à une protéinurie > 0,5 g/j (même en l’absence d’hypertension). Une combinaison IEC + ARA2 peut être proposée lorsque la cible protéinurique ( 5 mL/min.1,73 m2 et une diurèse résiduelle significative. Les précautions d’emploi sont draconiennes : vérification de la créatinine plasmatique et de la kaliémie 10-15 jours après institution du traitement et après chaque modification posologique.

Therapeutique
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Bien qu’une proportion importante de patients insuffisants cardiaques chroniques présente des apnées du sommeil d’origine centrale, cette pathologie reste insuffisamment diagnostiquée et traitée. Le traitement des apnées du sommeil d’origine centrale passe d’abord par une optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque, puis par la ventilation nocturne. Si la ventilation en pression positive continue permet une amélioration des symptômes et une amélioration de la fonction ventriculaire, elle n’a pas aujourd’hui démontré sa capacité à améliorer la morbi-mortalité des insuffisants cardiaques avec syndrome d’apnées du sommeil d’origine centrale, possiblement du fait du problème de compliance au traitement. Un nouveau mode de ventilation dit servo-contrôlée, qui présente l’avantage d’adapter le mode de ventilation de l’appareil à la respiration du patient, est en cours d’étude : un essai clinique randomisé en double aveugle se met en place.

Diabète et Métabolisme
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Si l’effet bénéfique des statines sur la réduction de l’athérosclérose et de ses manifestations cliniques passe principalement par la diminution du LDL-cholestérol, des actions indépendantes du LDL-cholestérol, dites “pléiotropes”, ont fréquemment été mises en avant au cours des dernières années. En effet, il est observé sous statines une amélioration de la fonction endothéliale, une diminution, in vitro, de la prolifération des cellules musculaires lisses, une réduction de la thrombose, une promotion de la fibrinolyse et des effets positifs sur la stabilisation de la plaque d’athérome. Cependant, de nombreux effets “pléiotropes” décrits ne sont pas des actions directes des statines, mais font intervenir la baisse du LDL-cholestérol. Par ailleurs, certains effets rapportés in vitro font intervenir des doses nettement supérieures aux doses thérapeutiques. Enfin et surtout, l’analyse des résultats des études d’intervention avec les statines, en clinique humaine, apporte la preuve que l’efficacité des statines passe par la diminution du LDL-cholestérol et que les effets pléiotropes n’ont pas réellement de traduction clinique. En outre, certaines données transversales ont fait discuter un éventuel effet bénéfique des statines sur l’ostéoporose, le cancer et la maladie d’Alzheimer, mais celui-ci n’a pas été confirmé par des études prospectives contrôlées.

Valvulopathies
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La bicuspidie aortique est l’anomalie cardiovasculaire congénitale la plus fréquente, et elle s’associe fréquemment à une dilatation de l’aorte thoracique ascendante: sa prévalence échographique est d’environ 0,5 % dans la population générale (avec nette – 67 % prépondérance masculine) et de 13 % dans une population de patients atteints d’une dilatation de l’aorte ascendante > 35 mm. L’étiologie cause exacte reste inconnue, mais l’hypothèse hémodynamique est sans doute moins importante que l’hypothèse génétique, suggérant ainsi la présence de mécanismes pathogéniques communs. L’échocardiographie et l’angio-IRM, en plus des données morphologiques sur la valve et l’éventuelle dilatation de l’aorte thoracique ascendante, apportent des arguments fonctionnels sur le jeu valvulaire, la fuite et/ou le rétrécissement aortique et le retentissement ventriculaire gauche éventuel. Les bicuspidies sténosantes mal tolérées bénéficient d’un remplacement valvulaire aortique avec ou sans geste sur l’aorte thoracique ascendante, ou d’une intervention de Ross; les bicuspidies avec IA mal tolérées bénéficient d’un remplacement valvulaire aortique ou d’une intervention de Ross, mais devraient surtout être traitées de manière préférentielle par conservation valvulaire avec ou sans geste sur l’aorte thoracique ascendante.

Rythmologie
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L’évolution d’une tachycardie par réentrée intranodale (TRIN) dépend de l’âge de dépistage et du nombre de crises précédant le dépistage. Les TRIN pourraient disparaître spontanément dans 44,7 % des cas. La régression ou la stabilisation spontanée peuvent être espérées surtout quand la TRIN survient chez un très jeune enfant, quand il s’agit d’une première crise ou si elle survient lors d’un phénomène aigu réversible. Sinon, elle tend à récidiver avec une tolérance plus médiocre vers 50/60 ans. Les signes de mauvaise tolérance clinique deviennent majeurs chez le sujet âgé. A long terme, il peut apparaître une fibrillation auriculaire permanente. Considérée comme habituellement bénigne, la TRIN a parfois des conséquences graves si elle survient dans un contexte de cardiopathie, chez un sujet âgé ou si elle dure trop longtemps.

Rythmologie
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La place de l’ablation du noeud auriculoventriculaire est actuellement modeste dans le traitement de la fibrillation atriale. Elle peut être utilisée dans le cadre d’une stratégie de contrôle de la fréquence, si l’on n’a pas décidé de contrôler le rythme. Ses avantages sont une diminution des symptômes, une meilleure capacité d’exercice, une amélioration de la fraction d’éjection. Son inconvénient majeur est la stimulodépendance. Si elle est utilisée, la stimulation devra le plus souvent être biventriculaire. Les indications qui persistent sont rares, à réserver à quelques patients sélectionnés en insuffisance cardiaque chez lesquels les médicaments sont incapables de contrôler efficacement la fréquence.

Vasculaire
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La pensée traditionnelle voyant l’athérosclérose comme une maladie inexorablement progressive pour laquelle les thérapies les plus actives peuvent à peine ralentir la progression a évolué dans un premier temps vers l’ère de la stabilisation, puis de la régression. L’échographie endocoronaire a permis d’objectiver une modification à la fois de la plaque et du vaisseau sans changement significatif de la lumière artérielle avec certaines thérapies anti-athérosclérotiques. La signification clinique des modifications de la plaque constatées à l’échographie endocoronaire reste cependant encore incertaine. Concernant les approches médicamenteuses, les statines ont prouvé leur efficacité en réduisant le taux d’événements cardiovasculaires d’environ 30 %. Il reste nécessaire de trouver d’autres armes thérapeutiques, au-delà de la réduction du LDL-cholestérol. L’inhibition des enzymes ACAT ne semble pas apporter de bénéfice clinique pour les patients ayant une maladie coronarienne. L’augmentation des HDL est une voie prometteuse, malgré l’arrêt du développement du torcetrapib, un inhibiteur de la CETP. La réduction de l’inflammation vasculaire est également une cible à ne pas négliger.

Valvulopathies
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Certains signes d’appel doivent vous faire réagir et être suivis de la démarche diagnostique, ils peuvent être trompeurs et risquer de faire méconnaître le diagnostic : Une maladie de la mitrale, une insuffisance aortique, une discrète dilatation du sinus de Valsalva à rapporter aux abaques de Roman, un pneumothorax chez un sujet de très grande taille, des vergetures dorsales basses doivent convaincre le cardiologue d’aller au bout du diagnostic évoqué de la maladie ectasiante de Marfan.
Une dissection d’une artère de moyen calibre, un hématome quasi spontané ou très disproportionné ou des ecchymoses, un antécédent de rupture de paroi colique ou utérine pousseront au diagnostic de maladie friabilisante du syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire. Une insuffisance cardiaque peut être rattachée au foie par l’hyperdébit d’une fistule artérioveineuse hépatique-sus hépatique et un accident ischémique transitoire à une fistule artério-veineuse pulmonaire : ces deux pièges se rencontrent dans la maladie fistulisante de Rendu-Osler.

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