Réalités Cardiologiques

Dans le cadre de la prévention des accidents thromboemboliques artériels associés à la fibrillation atriale (FA), il s’est récemment développé une procédure d’occlusion percutanée de l’auricule gauche, structure la plus impliquée statistiquement dans la genèse des thrombi. La faisabilité de la procédure et la validité du concept sont désormais entérinés.
Néanmoins, l’indication de la procédure au vu des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des autres autorités de santé européennes est la contre-indication définitive aux anticoagulants oraux dans le cadre d’une FA à haut risque thromboembolique, situation dans laquelle nous manquons de données. Dans ce groupe de patients, la prescription d’antithrombotiques en post-procédure, afin d’éviter la thrombose de prothèse, est cruciale et repose sur une décision multidisciplinaire. L’échographie transœsophagienne (ETO) à J45 de la procédure est essentielle.

Facteur de risque majeur, le tabagisme reste le parent pauvre de la prévention cardiovasculaire avec une prise en charge globalement insuffisante, tant en prévention primaire que secondaire.
Outre l’utilisation plus systématique des outils du sevrage tabagique, que les cardiologues doivent s’approprier, il est nécessaire de connaître et de savoir gérer un certain nombre d’idées fausses concernant le sevrage tabagique, et de travailler avec les fumeurs sur les éléments de motivation positifs personnels les plus susceptibles de les accompagner dans leur démarche de sevrage.

En augmentation constante, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque représentent un enjeu majeur, tant à l’échelon individuel pour le patient qu’en termes de santé publique. Plus de la moitié des hospitalisations sont en fait des réhospitalisations. Elles sont associées à un risque important de décès, en particulier le premier mois suivant la sortie du patient.
Devant ce constat inquiétant, plusieurs explications sont évoquées : patient non stabilisé, existence de comorbidités, traitement insuffisamment optimisé, défaut de surveillance précoce, notamment pour les patients à plus haut risque.
Des solutions sont proposées pour améliorer la situation particulièrement délicate de la “phase vulnérable” qu’est la période de périhospitalisation. C’est l’association synergique de ces différentes propositions qui pourra permettre d’infléchir la courbe inquiétante des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

En 50 ans, la mortalité cardiovasculaire a reculé malgré l’augmentation de l’espérance de vie. Une prouesse liée à l’identification des facteurs de risque, et à la mise au point de médicaments et de traitements chirurgicaux efficaces. Mais il est encore nécessaire de progresser dans la compréhension des mécanismes de l’athérosclérose pour envisager de nouvelles approches thérapeutiques.
Dans les vaisseaux, les plaques d’athérosclérose se constituent à partir du dépôt de cholestérol, transporté par les LDL (LDL en anglais, pour low-density lipoprotein), qui s’accumule sous l’endothélium. Les LDL sont perçues comme des agresseurs par le système immunitaire qui, comme dans les maladies auto-immunes, va déclencher une réaction de défense de type inflammatoire au niveau de la plaque d’athérome, dans laquelle interviennent les monocytes/macrophages et les lymphocytes T. Si l’inflammation locale est très importante – ce qui varie d’un individu à l’autre selon le profil génétique – le risque est que la plaque grossisse, qu’elle se rompe et libère son contenu, provoquant la formation d’un thrombus artériel.

Le suivi d’un enfant présentant des tachycardies supraventriculaires (TSV) et n’ayant pas de préexcitation ventriculaire sur l’ECG intercritique dépend de plusieurs facteurs qui sont fonction de la nature de la TSV, de sa tolérance fonctionnelle, de sa fréquence, de l’efficacité du traitement médicamenteux et de l’anxiété des parents. Il peut être de peu à très fréquent.
Il faut éviter les gestes d’exploration diagnostique invasive et de traitement par ablation chez le jeune enfant pour lequel les risques liés au cathétérisme ne sont pas négligeables et une évolution naturellement favorable peut être espérée. À l’inverse, il faut savoir proposer un traitement curatif par ablation chez les enfants gênés malgré un traitement médical, à un moment qui sera décidé pendant le suivi avec l’enfant et les parents.

En consultation, nous sommes de plus en plus souvent amenés à rencontrer des patients ayant été traités par une ablation de fibrillation atriale. Bien que ce ne soit pas l’objectif initial, se pose alors la question de la poursuite du traitement anticoagulant. Il n’y a actuellement aucune étude randomisée à large effectif nous permettant de répondre à cette question. La conduite dépend généralement de l’habitude des centres.
Cependant, certaines études évaluant le suivi des patients ayant été traités par ablation permettent de fournir des arguments de réponse à notre question. Dans les trois premiers mois suivant l’intervention, il est constaté un surrisque embolique justifiant une anticoagulation efficace. Après ce délai, le risque embolique diminue nettement.

L’hypertension artérielle résistante est associée à un risque cardiovasculaire majoré en raison du mauvais contrôle tensionnel, de l’association fréquente à d’autres facteurs de risque, à des comorbidités et à l’atteinte des organes cibles.
Sa prévalence exacte n’est pas connue, mais les données épidémiologiques soulignent qu’il s’agit d’une situation fréquente, multifactorielle et en constante augmentation.
Sa définition repose sur le non contrôle tensionnel malgré une trithérapie antihypertensive à dose optimale, comprenant un diurétique thiazidique en l’absence d’insuffisance rénale sévère.

En quelques dizaines d’années, les malformations cardiaques sont passées du statut de pathologie incurable à celui de pathologie avec un taux de survie excellent.
Même si aujourd’hui la plupart des enfants atteignent l’âge adulte, et ne vont présenter aucune séquelle de leur pathologie congénitale, certains devront toutefois continuer à être suivis pour dépister la survenue de nouvelles pathologies, souvent conséquences de leur malformation ou de la réparation.
Cet article reprend brièvement les principales cardiopathies congénitales et leur devenir à l’âge adulte.