Revues générales

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Si l’intérêt du traitement antihypertenseur chez les sujets vieillissants entre 65 et 80 ans ne fait plus aucun doute, la question reste ouverte en ce qui concerne les personnes très âgées ayant plusieurs comorbidités et une fragilité accrue. En effet, après 80 ans, la seule étude contrôlée versus placebo réalisée jusqu’à présent a montré des effets positifs, mais elle n’incluait pas de personnes très fragiles.
Les études observationnelles montrent qu’en présence d’une grande fragilité, les sujets hypertendus traités ayant des chiffres tensionnels trop bas (< 130 mmHg) auraient une mobi-mortalité accrue. Par conséquent, il est important d’adapter nos stratégies diagnostiques, et surtout thérapeutiques, après évaluation de la fragilité. Il est également essentiel d’être toujours vigilant afin d’éviter des chutes tensionnelles trop importantes chez les sujets très âgés et très fragiles. Des études thérapeutiques contrôlées doivent être réalisées chez ces patients afin de tester l’intérêt des stratégies de réduction du traitement anti-hypertenseur.

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Le prolapsus valvulaire mitral (PVM), associé ou non à une rupture de cordage, est devenu la première cause d’insuffisance mitrale (IM) organique sévère dans notre pays. La meilleure connaissance de son histoire naturelle et des éléments pronostiques, l’avènement de nouvelles méthodes échographiques de quantification, ainsi que les progrès de la chirurgie reconstructrice ont profondément modifié sa prise en charge. En quelques décennies, celle-ci a ainsi évolué vers des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces.
Les indications opératoires en présence d’une IM sévère par prolapsus reposent classiquement sur un ensemble de facteurs pronostiques cliniques, échocardiographiques et biologiques détaillés dans cet article, qui ont conduit ces dernières années à une meilleure stratification du risque, en particulier chez les patients asymptomatiques.

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L’actualité en cardiologie du sport concerne les risques cardiovasculaires potentiels d’une pratique sportive intense et leur prévention. À court terme, les accidents cardiaques sont les révélateurs d’une pathologie méconnue. Pour améliorer l’efficacité de la visite de non-contre-indication au sport en compétition, des études ont, d’une part, affiné les critères électrocardiographiques qui imposent un bilan cardiovasculaire et, d’autre part, proposé des protocoles d’exploration, notamment lors de la découverte des ondes T négatives chez un sportif.

À long terme, un potentiel effet délétère du sport intense sur un système cardiovasculaire originellement sain est suggéré. Si l’observation plus fréquente d’arythmies atriales chez les “vétérans de l’extrême” est avérée, les autres risques rapportés méritent confirmation. Enfin, il se confirme qu’une pratique sportive intense peut aggraver le pronostic de pathologies myocardiques sous-jacentes parfois méconnues.

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Le traitement du post-infarctus, de la dysfonction ventriculaire gauche et de l’insuffisance cardiaque post-ischémique repose sur des thérapeutiques médicamenteuses, interventionnelles et chirurgicales largement validées. Les nouveaux concepts de thérapie reposant sur les biothérapies, avec en particulier la thérapie cellulaire cardiaque à visée réparatrice ou régénératrice, sont les prémices d’avancées remarquables dans le domaine de la médecine.

Après plus de 10 ans d’investigation clinique dans ce domaine, les indications, toujours dans le cadre des études, s’affinent avec l’utilisation de médicaments de thérapies innovantes à base de cellules sélectionnées pour leur profil de réparation cardiovasculaire.

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L’insuffisance cardiaque est une pathologie grave dont l’épidémiologie est importante à connaître. Les données de grands registres français émanant de l’Assurance Maladie et des registres de la société savante confirment que l’âge moyen des patients approche 80 ans, que la mortalité globale diminue mais que les réhospitalisations augmentent, aggravant le surcoût de la maladie. Les classes médicamenteuses demeurent assez mal prescrites en sortie d’hôpital, sauf en cas de prise en charge cardiologique spécialisée.
Toutefois, dans tous les cas, les posologies restent largement sous-maximales. Il importe de développer la prise en charge multidisciplinaire.

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Il existe beaucoup d’arguments en faveur du maintien du rythme sinusal chez les patients en fibrillation atriale, mais son bénéfice ne peut s’observer que si les effets secondaires des antiarythmiques restent limités et si les complications des procédures ablatives sont peu fréquentes. Or, les médicaments antiarythmiques ont un index thérapeutique étroit. Leur utilisation doit se faire en respectant strictement leurs contre-indications et les patients doivent être régulièrement surveillés. De même, les techniques d’ablation de la fibrillation atriale sont complexes et ne doivent être mises en œuvre que par des équipes entraînées.
Étant donné les limites des modalités de maintien du rythme sinusal, il est parfois préférable de respecter la fibrillation atriale et de se contenter de la ralentir si elle est trop rapide. C’est en fonction de chaque cas particulier que l’on choisira le contrôle du rythme ou le contrôle de la fréquence. Le contrôle du rythme s’adresse principalement aux patients les plus jeunes, les plus symptomatiques et ayant peu de facteurs de risque de rechute. Le contrôle de la fréquence concerne surtout les patients les plus âgés, moins symptomatiques et ayant des cardiopathies sous-jacentes évoluées à cavités très dilatées.

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Dans le cadre de la prévention des accidents thromboemboliques artériels associés à la fibrillation atriale (FA), il s’est récemment développé une procédure d’occlusion percutanée de l’auricule gauche, structure la plus impliquée statistiquement dans la genèse des thrombi. La faisabilité de la procédure et la validité du concept sont désormais entérinés.
Néanmoins, l’indication de la procédure au vu des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des autres autorités de santé européennes est la contre-indication définitive aux anticoagulants oraux dans le cadre d’une FA à haut risque thromboembolique, situation dans laquelle nous manquons de données. Dans ce groupe de patients, la prescription d’antithrombotiques en post-procédure, afin d’éviter la thrombose de prothèse, est cruciale et repose sur une décision multidisciplinaire. L’échographie transœsophagienne (ETO) à J45 de la procédure est essentielle.

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Facteur de risque majeur, le tabagisme reste le parent pauvre de la prévention cardiovasculaire avec une prise en charge globalement insuffisante, tant en prévention primaire que secondaire.
Outre l’utilisation plus systématique des outils du sevrage tabagique, que les cardiologues doivent s’approprier, il est nécessaire de connaître et de savoir gérer un certain nombre d’idées fausses concernant le sevrage tabagique, et de travailler avec les fumeurs sur les éléments de motivation positifs personnels les plus susceptibles de les accompagner dans leur démarche de sevrage.

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En augmentation constante, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque représentent un enjeu majeur, tant à l’échelon individuel pour le patient qu’en termes de santé publique. Plus de la moitié des hospitalisations sont en fait des réhospitalisations. Elles sont associées à un risque important de décès, en particulier le premier mois suivant la sortie du patient.
Devant ce constat inquiétant, plusieurs explications sont évoquées : patient non stabilisé, existence de comorbidités, traitement insuffisamment optimisé, défaut de surveillance précoce, notamment pour les patients à plus haut risque.
Des solutions sont proposées pour améliorer la situation particulièrement délicate de la “phase vulnérable” qu’est la période de périhospitalisation. C’est l’association synergique de ces différentes propositions qui pourra permettre d’infléchir la courbe inquiétante des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

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Les pressions artérielle (PA), systolique (PAS) et diastolique (PAD) évoluent avec l’âge. Dans l’enfance et l’adolescence, elles dépendent du poids, de la taille et du sexe. Elles augmentent progressivement et parallèlement durant la croissance, et sont le reflet de la PA à l’âge adulte. L’hypertension artérielle (HTA) chez l’adolescent est en augmentation, principalement en raison d’une mauvaise hygiène de vie ; il est important de la dépister.
À l’âge adulte, la PAS poursuit son augmentation progressive : celle des hommes est supérieure à celle des femmes jusqu’à l’âge de 50 ans puis, à la soixantaine, ce sont les femmes qui ont une PAS supérieure, en raison d’une augmentation de la rigidité artérielle. Quant à la PAD, elle augmente jusqu’à l’âge de 50 ans, stagne, puis diminue à partir de la soixantaine. L’HTA chez l’adulte jeune est dominée par l’HTA diastolique isolée, tandis qu’à partir de 50 ans, c’est l’HTA systolique isolée qui prévaut, et sa prévalence augmente avec l’âge. En termes de risque cardiovasculaire, la PAD le prédit mieux avant 45 ans, mais au-delà, c’est la PAS, voire la pression pulsée (PP = PAS – PAD) qu’il faut considérer.

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