Réalités Cardiologiques

Toutes les arythmies sont accessibles à un geste d’ablation endocavitaire. Mais en raison de différences de rapport bénéfices/risques, l’ablation n’aura pas la même place dans la stratégie de prise en charge des arythmies.
L’ablation en première intention est la meilleure approche pour les voies accessoires dangereuses et dans le flutter typique. Dans les autres indications, la règle générale est de réserver l’approche invasive aux situations d’échec des antiarythmiques. Cependant, l’ablation peut, dans certaines situations, être proposée en première intention. Dans ces cas, l’évaluation de la balance bénéfices/risques et l’information du patient doivent être rigoureuses et complètes.

En présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère symptomatique, une intervention chirurgicale est indiquée, de préférence une réparation valvulaire. En revanche, la prise en charge des patients asymptomatiques reste controversée. Les recommandations de l’ESC/EACTS privilégient une surveillance attentive jusqu’à l’apparition de critères qui, le plus souvent, sont des mesures et qui, toutes, ont des limites : fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) < 60 % ; diamètre télésystolique du VG ≥ 45 mm ; pression systolique artérielle pulmonaire au repos et à l’effort (respectivement ≥ 50 mmHg et ≥ 60 mmHg) ; volume de l’oreillette gauche (≥ 60 mL/m2). Il convient de s’assurer que l’IM est sévère (surface de l’orifice régurgitant ≥ 0,4 cm2), mais il existe des pièges dans la quantification. L’échocardiographie d’effort est utile pour identifier les patients qui majorent l’IM à l’effort, n’ont pas de réserve contractile ou développent une hypertension pulmonaire à l’effort. Une surveillance attentive requiert le suivi des patients de manière organisée, de préférence dans le cadre d’une clinique des valvulopathies. Une chirurgie précoce peut être envisagée si une réparation durable est hautement probable, ce qui dépend de la valvulopathie mais surtout de l’expérience du chirurgien.

La prise en charge de la syncope représente un véritable enjeu de santé publique. Il s’agit d’un symptôme qui survient fréquemment (3 à 5 % des consultations aux urgences et 1 à 3 % des hospitalisations). Environ 35 % des patients vont également présenter des récidives sur une période de suivi de 3 ans.
Dans la stratégie diagnostique, le premier élément est de savoir – généralement grâce à l’interrogatoire, à l’examen clinique avec recherche d’hypotension orthostatique, à l’ECG et à l’échographie – s’il s’agit d’une syncope grave, liée à une cardiopathie et justifiant l’hospitalisation. Les examens suivants seront réalisés au cas par cas : épreuve d’effort, test d’inclinaison et exploration électrophysiologique (souvent peu utile).
Les enregistreurs implantables de longue durée de dernière génération sont de plus en plus utilisés dans les syncopes inexpliquées récidivantes et ont une grande rentabilité.
Le développement des “unités de syncope” répond aux besoins de santé publique. Il permet une coopération efficace entre différentes spécialités et doit être privilégié au sein des structures hospitalières.

L’actualité en cardiologie du sport concerne les risques cardiovasculaires potentiels d’une pratique sportive intense et leur prévention. À court terme, les accidents cardiaques sont les révélateurs d’une pathologie méconnue. Pour améliorer l’efficacité de la visite de non-contre-indication au sport en compétition, des études ont, d’une part, affiné les critères électrocardiographiques qui imposent un bilan cardiovasculaire et, d’autre part, proposé des protocoles d’exploration, notamment lors de la découverte des ondes T négatives chez un sportif.

À long terme, un potentiel effet délétère du sport intense sur un système cardiovasculaire originellement sain est suggéré. Si l’observation plus fréquente d’arythmies atriales chez les “vétérans de l’extrême” est avérée, les autres risques rapportés méritent confirmation. Enfin, il se confirme qu’une pratique sportive intense peut aggraver le pronostic de pathologies myocardiques sous-jacentes parfois méconnues.