Revues générales

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En raison de la très grande prévalence du diabète et des troubles du métabolisme glucidique chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu (SCA), la question de la prise en charge du diabète pendant et après un SCA est importante et a motivé la rédaction d’un consensus commun sur ce thème par la Société Francophone du Diabète et la Société Française de cardiologie.
Lors de la prise en charge initiale en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), une insulinothérapie sera mise en place en cas de glycémie à l’admission ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L). Au décours de l’hospitalisation en USIC, la poursuite du traitement par insuline n’est pas obligatoire et il sera possible d’avoir recours à d’autres traitements antidiabétiques. Le choix du traitement antidiabétique sera guidé, chez chaque patient, principalement par le profil physiopathologique de son diabète.

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L’incidence des syndromes coronariens aigus (SCA) du sujet jeune, également appelés SCA prématurés, c’est-à-dire diagnostiqués chez des sujets de moins de 45 ans, est en augmentation depuis 10 ans en partie grâce à l’utilisation de l’imagerie endocoronaire comme la tomographie par cohérence optique (OCT) chez les patients avec un profil coronaire angiographique normal.
L’OCT permet de confirmer ce diagnostic difficile et d’en préciser le mécanisme étiologique. Elle permet également d’optimiser la stratégie thérapeutique en précisant les caractéristiques morphologiques de la lésion coronaire à traiter par angioplastie mais aussi en dépistant les défauts d’implantation des endoprothèses coronaires, qu’elles soient métalliques ou biorésorbables.

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Les troubles respiratoires du sommeil sont très fréquemment associés aux pathologies cardiovasculaires, leur prévalence en réadaptation cardiaque variant entre 30 et 70 % selon les populations étudiées.
La période de réadaptation, à distance d’un événement aigu, constitue un moment propice au dépistage de ce facteur ou marqueur de risque.
Le dépistage peut être fait par de simples questionnaires, des outils de screening ou diagnostiques tels que la polygraphie nocturne. La détection de troubles respiratoires du sommeil permet d’adresser le patient pour avis et prise en charge spécialisée. De plus, parmi les nombreux bénéfices de l’entraînement physique pratiqué en réadaptation cardiaque, la réduction des apnées du sommeil est loin d’être négligeable.

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La détermination de la durée optimale de traitement d’une embolie pulmonaire, en vue de prévenir une récidive, constitue une étape clé de la prise en charge thérapeutique et repose sur l’analyse du risque de récidive thromboembolique après l’arrêt du traitement et du risque de complications hémorragiques sous traitement. Deux résultats majeurs sont acquis :
– en présence d’un facteur de risque majeur transitoire, le risque de récidive est faible et ne justifie pas une prolongation du traitement au-delà de 6 mois ;
– en cas de risque élevé de récidive (embolie pulmonaire non provoquée par un facteur transitoire), un traitement prolongé de 1 an ou 2 ans ne réduit pas le risque de récidive à long terme par rapport à 3 ou 6 mois, le choix étant donc un traitement court ou un traitement non limité.
Chez les patients considérés à risque important de récidiver, il est nécessaire d’identifier ceux dont le risque de récidive n’est pas assez élevé pour justifier d’un traitement non limité ; pour les autres, il convient de choisir le traitement prolongé ayant le meilleur rapport bénéfice/risque.
Les anticoagulants oraux directs (AOD) à dose pleine ou à dose réduite représentent une avancée prometteuse mais ils nécessitent des investigations complémentaires.

Recommandations ESC
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Dans ce document [1], le groupe de travail sur les maladies myocardiques et péricardiques de la Société européenne de cardiologie (Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, European Society of Cardiology, ESC) propose de réviser la définition de la cardiomyopathie dilatée (CMD) dans le but de combler l’écart entre nos connaissances récentes de l’éventail de la maladie et ses manifestations cliniques chez les apparentés des patients, ce qui est fondamental pour le diagnostic précoce de la maladie et la mise en œuvre de mesures préventives potentielles.
Le groupe de travail donne également des indications pratiques qui aideront à identifier les sousgroupes de CMD, pour lesquels une prise en charge étiologique présente un grand intérêt clinique.

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Poser le diagnostic de syndrome de Brugada est lourd de conséquences. Si le défibrillateur ne doit pas être proposé à tous les patients asymptomatiques, ceux-ci doivent cependant bénéficier d’une prise en charge personnalisée et inscrite dans la durée. Ce diagnostic impose l’éviction de médicaments et des situations favorisant les arythmies ventriculaires ainsi que la reconnaissance par les patients des signes d’alerte.
Le risque de mort subite n’est pas négligeable chez les patients asymptomatiques. Sa stratification passe indiscutablement par le caractère spontané ou induit de l’aspect ECG de type 1, probablement à nouveau par la stimulation ventriculaire programmée et éventuellement par les marqueurs ECG. Cette prise en charge doit s’appuyer sur l’expertise des centres de référence ou de compétences des maladies cardiaques héréditaires et être étendue aux apparentés au premier degré qui le souhaitent.

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L’échographie transœsophagienne reste un outil diagnostique indispensable dans le quotidien cardiologique. L’examen nécessite un apprentissage minutieux, avec des prérequis anatomiques et une période de formation technique auprès d’une personne expérimentée. Autonome, l’opérateur devra réaliser un examen complet et systématique qu’il interprétera et orientera en fonction d’un contexte clinique. L’acquisition de compétences échographiques lui permettra d’éviter les différents pièges de l’ETO (artéfacts, variantes anatomiques au niveau du cœur droit et gauche et diagnostics alternatifs).

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La diminution de l’utilisation des prothèses mécaniques au profit des bioprothèses observée au cours des dernières décennies a plusieurs explications.
La première est démographique, due à l’augmentation des pathologies valvulaires dégénératives du fait du vieillissement de la population.
La deuxième est liée aux progrès de la chirurgie et à l’amélioration de la durabilité des bioprothèses, incitant des patients de plus en plus jeunes à choisir ces dernières pour privilégier leur qualité de vie et éviter les complications du traitement anticoagulant au long cours, malgré la perspective d’une réintervention ultérieure.
La troisième est liée au développement des interventions valvulaires percutanées : les implantations “valve-in-valve” par cathéter sont déjà, et seront encore plus à l’avenir, une alternative privilégiée à la chirurgie pour le traitement des dégénérescences de bioprothèses.

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L’insuffisance cardiaque est un syndrome complexe entraînant une rétention d’eau et de sel.
La congestion est un facteur de mauvais pronostic. Les outils à disposition du cardiologue pour combattre la congestion reposent surtout sur le régime hyposodé et les diurétiques. Un apport de sel ne dépassant pas 6 g par jour est conseillé dans l’insuffisance cardiaque.
Les diurétiques sont efficaces sur la congestion. La combinaison de diurétiques (diurétiques de l’anse et thiazidiques) peut être utile en cas de résistance aux diurétiques de l’anse. Les anti-aldostérones tiennent une place à part du fait de leur rôle cardioprotecteur.

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L’estimation du risque résiduel (autrement dit, celui de refaire un événement ischémique) et les traitements de prévention secondaire sont deux éléments clés dans la prise en charge du patient coronarien après un syndrome coronaire aigu (SCA). 
Il existe globalement deux phases au cours du suivi d’un patient coronarien : les 6-12 premiers mois, durant lesquels le risque résiduel est très élevé (patient à très haut risque, courbe d’événements non linéaire qui décroît au fil du temps), et la période au-delà de 6-12 mois après l’événement initial
(patient stabilisé, risque qui devient linéaire au cours du temps mais qui est loin d’être nul).
Il est donc primordial pour le praticien de pouvoir identifier ces patients à risque de récidive afin de leur proposer un suivi plus rapproché et/ou une stratégie de traitement plus agressive.

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