Revues générales

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La découverte d’une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) chez un sujet âgé est finalement fréquente et nécessite une démarche diagnostique rigoureuse. Après avoir éliminé les causes fréquentes d’hypertrophie pariétale (hypertension artérielle et rétrécissement aortique), il convient de rechercher une CMH sarcomérique qui a un impact sur le pronostic et chez les apparentés. Le contexte clinique, l’ECG, l’échographie et, si nécessaire, l’IRM et la scintigraphie sont les outils indispensables pour mener à bien l’enquête étiologique. Chez un sujet âgé, il ne faut pas passer à côté d’une amylose AL ou TTR d’autant plus que des traitements spécifiques existent pour ces deux pathologies.

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À ce jour, il n’existe aucune définition précise de la maladie coronaire prématurée. Quel que soit l’âge, l’infarctus du myocarde (IDM) représente le plus souvent l’entrée dans la maladie coronaire et survient en France vers l’âge de 60 ans pour les IDM avec sus-décalage ST et vers 70 ans pour les IDM sans sus-décalage ST. L’infarctus du sujet jeune survient selon les séries avant l’âge de 40-50 ans chez des patients présentant au moins 1 des 3 facteurs de risque suivants : sexe masculin, tabagisme actif et/ou hérédité coronarienne précoce. Ces patients ont en revanche peu de comorbidités. Leur prise en charge est similaire à celle des patients plus âgés. Enfin, la plupart d’entre eux ont un athérome très évolutif responsable d’un pronostic à long terme défavorable.

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La fermeture du foramen ovale perméable (FOP) par voie endovasculaire suivie d’un traitement antiplaquettaire au long cours réduit d’environ 60 %, par rapport à un traitement antithrombotique seul, le risque de récidive chez les patients âgés de 60 ans ou moins ayant un infarctus cérébral vraisemblablement attribuable à un FOP. Les patients ayant un FOP associé à un anévrysme du septum auriculaire (ASIA) et ceux ayant un FOP isolé avec shunt important semblent constituer un sous-groupe de patients bénéficiant le plus de la fermeture du FOP. Les anticoagulants oraux paraissent plus efficaces que les antiplaquettaires pour prévenir les récidives d’infarctus cérébral chez les patients ayant un infarctus cérébral attribuable à un FOP.
D’autres études sont nécessaires, notamment pour définir précisément les patients qui bénéficient le plus, peu ou pas du tout de la fermeture du FOP, évaluer le bénéfice de la fermeture chez les patients non inclus dans les essais thérapeutiques (notamment les patients âgés de plus de 60 ans ou ceux ayant une cause alternative d’infarctus cérébral), évaluer le pronostic à long terme des fibrillations atriales (FA) induites par la fermeture du FOP, préciser la durée optimale du traitement antiplaquettaire après fermeture et évaluer le rôle des anticoagulants oraux comparativement à la fermeture du FOP.

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La question de la durée du traitement anticoagulant dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) nécessite de prendre en considération le rapport bénéfice/risque du traitement, mettant en perspective la réduction du risque de récidive thromboembolique veineuse avec le risque hémorragique inhérent aux anticoagulants. La durée minimale de traitement anticoagulant pour une MTEV provoquée ou non (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde proximale symptomatique) ne peut être inférieure à 3 mois. L’identification des facteurs de risque de récidive majeurs ou mineurs et de leur caractère transitoire ou persistant a un impact déterminant sur le choix de la durée du traitement anticoagulant.

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L’évaluation de l’auricule gauche (AG) en échographie, et plus spécifiquement en échocardiographie transœsophagienne (ETO), est essentielle, non seulement avant une cardioversion électrique ou une ablation des tachycardies supraventriculaires, mais aussi avant les procédures interventionnelles mitrales et la fermeture percutanée de l’AG. L’analyse doit être rigoureuse et systématique, d’abord morphologique (forme, nombre de lobes, dimensions) dans différentes incidences (0°, 45°, 90°, 135°), ensuite fonctionnelle (Doppler pulsé), et avec une recherche de contraste spontané et de thrombus. L’analyse en ETO 2D et plus récemment en ETO 3D permet cette analyse précise de l’AG, et joue un rôle primordial dans le guidage de la fermeture percutanée de l’AG, de la ponction transseptale jusqu’au contrôle final de la prothèse larguée.

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Les anthracyclines sont des molécules fréquemment utilisées par les oncologues. À long terme, elles exposent le cœur à un risque d’insuffisance cardiaque, ce risque étant étroitement lié à la dose cumulée reçue par le patient.
On assiste de nos jours à une augmentation de l’incidence des cancers et, parallèlement, à une amélioration de leur pronostic (en raison des progrès constants de l’oncologie). Les cardiologues vont donc être de plus en plus sollicités pour prendre en charge des patients en rémission de leur cancer mais qui vont développer des complications cardiaques liées aux anthracyclines. Dans ce contexte, il paraît intéressant de développer des outils de dépistage précoce de cette toxicité. Parmi les outils proposés, la troponine I et la mesure de la déformation longitudinale globale en échocardiographie semblent être les paramètres les plus séduisants.

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Si nous disposons de plus en plus d’outils ECG permettant le diagnostic des arythmies, ils restent globalement peu connus et surtout sous-utilisés. L’utilisation de ces nouveaux outils est
croissante chez le cardiologue, mais leur recours reste largement insuffisant chez les non-cardiologues,
notamment chez les neurologues et les médecins généralistes.
Cet article explique les principaux outils ECG disponibles et détaille leurs indications respectives dans une période où les évolutions sont permanentes.

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La balance entre le risque hémorragique et le risque thrombotique reste le point clé des patients sous anticoagulants et nécessitant un examen diagnostique ou interventionnel invasif. La gestion périopératoire de ces patients doit se faire au cas par cas. Les examens invasifs cardiologiques sont devenus pour la plupart à risque hémorragique faible ou modéré. Les études récentes chez les patients sous anticoagulants oraux directs ne préconisent pas d’interruption systématique. Si elle est nécessaire, elle doit être courte et, dans la très grande majorité des cas, sans relais par anticoagulants injectables.

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Les extrasystoles ventriculaires (ESV) sont très fréquemment rencontrées en pratique clinique. Un bilan de recherche de cardiopathie sous-jacente est à débuter si le nombre d’ESV est > 10/h sur le Holter ECG des 24 heures. Le pronostic des ESV est lié à la présence d’une cardiopathie sous-jacente et le risque rythmique de mort subite essentiellement à la FEVG.
Les examens de 1re intention à réaliser sont : l’obtention d’un ECG 12 dérivations pour localiser les ESV, un Holter ECG des 24 heures, une épreuve d’effort, une ETT et, de plus en plus, une IRM cardiaque. Une fois ces examens réalisés, et en fonction de la localisation des ESV et de la pathologie cardiaque suspectée ou diagnostiquée, on complétera le bilan diagnostique avec des examens plus spécifiques.

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L’entretien motivationnel, élaboré dans les années 1980 par William R. Miller et Stephen Rollnick, est une évolution de l’approche humaniste de la relation de soin conçue par Carl Rogers. Il ne s’agit pas d’une technique ni d’une thérapie, mais d’un mode de communication adapté à la relation d’aide. Sa pratique se fonde sur un état d’esprit empathique et collaboratif. L’entretien est centré sur la personne et met en œuvre des outils de communication adaptés.