Revues générales

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Le remodelage cardiaque est un élément clé de la progression de l’insuffisance cardiaque, notamment à FEVG altérée. Récemment, le concept de remodelage inverse a été évoqué. Il s’agit de la diminution des volumes VG de plus de 20 % et de l’amélioration de la FEVG obtenue grâce aux traitements. En aucun cas il ne s’agit d’une guérison. Les anomalies génétiques, métaboliques… persistent et l’arrêt des traitements est accompagné d’une nouvelle dégradation.
L’association sacubitril/valsartan a un impact majeur sur le remodelage cardiaque, mais aussi sur les événements cliniques. Une autre nouvelle classe thérapeutique – les inhibiteurs des SGLT2 – a également un effet important sur des critères cliniques et semble avoir un bénéfice sur le remodelage cardiaque.
La diminution de la concentration du NT-proBNP ou une concentration basse de NT-proBNP obtenues sous l’effet du traitement peuvent prédire l’importance du remodelage inverse.

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La Lp(a) est une lipoprotéine athérogène dont l’intérêt rebondit actuellement en raison de nouvelles thérapeutiques prometteuses permettant de réduire le taux circulant de façon très importante. Cette lipoprotéine connue depuis de nombreuses décennies est associée de manière indépendante au risque de morbi-mortalité coronaire, d’accident vasculaire cérébral ischémique et de rétrécissement aortique. Son dosage est recommandé (non remboursé en France) chez les patients en prévention primaire à très haut risque et au moins une fois dans la vie (la Lp(a) est déterminée génériquement et un seul dosage suffit) chez ceux avec des antécédents de maladie coronaire ou cérébrale ischémique précoce, et en prévention secondaire chez les récidivistes bien que sous traitement par statine.
Il est nécessaire d’attendre les études de phase III visant à réduire le risque de maladie athérosclérotique chez des patients en prévention secondaire avec une élévation de la Lp(a) pour pouvoir associer ce traitement à l’arsenal thérapeutique hypolipémiant (statine, ézétimibe, anti-PCSK9) actuellement disponible.

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Le scanner coronaire permet une acquisition volumique de l’ensemble du massif cardiaque pour une étude anatomique. Plus particulièrement, il donne accès à une investigation des artères coronaires comprenant leur lumière artérielle mais surtout leur paroi, siège de l’athérosclérose. Le dépistage de l’athérosclérose coronaire permet d’évaluer le risque de survenue d’un infarctus du myocarde. Les plaques hypodenses, potentiellement instables, sont davantage corrélées au risque d’infarctus du myocarde que les plaques calcifiées, la calcification étant l’étape de stabilisation de la plaque athéroscléreuse.
En permettant le dépistage de tous les types de plaques athéromateuses, calcifiées ou non, le coro­scanner est un outil idéal de screening de la population générale pour dépister et traiter les individus à risque. Une campagne de dépistage systématique de l’athérosclérose coronaire par coroscanner basée sur l’âge pourrait être discutée.

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La reprise du travail après un événement cardiovasculaire est liée à de nombreux paramètres et repose entièrement sur la décision du médecin du travail, et plus particulièrement sur le médecin d’aptitude en fonction du poste de travail. Le cardiologue traitant ne pourra pas intervenir ici, que ce soit dans un sens (aptitude) ou dans l’autre (inaptitude). Il ne peut que donner le plus précisément possible un compte rendu de l’état du patient pour permettre au médecin du travail de prendre sa décision.
Cependant, le cardiologue reste soumis au secret médical vis-à-vis de la famille, du médecin du travail et des autorités. Il n’a pas le pouvoir de déclarer une aptitude, mais il a un devoir d’information. Son rôle, lorsqu’une contre-indication existe, est de convaincre le patient de son état et lui expliquer qu’il doit informer son médecin du travail. Dans certains cas, comme la reprise de la conduite automobile, à titre privé ou professionnel, il peut solliciter un médecin agréé pour statuer sur son aptitude.

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L’imagerie de déformation ou strain est dorénavant un outil accessible à quasiment tous les cardiologues. Son utilisation permet d’améliorer l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche mais aussi d’approcher la caractérisation tissulaire et la mécanique cardiaque. Le strain utilise l’analyse du déplacement myocardique par le tracking des speckles (marqueurs acoustiques naturels) permettant de fournir une quantification de la fonction systolique longitudinale précise et reproductible.
Les données concernant les applications cliniques de cette technique et leur intérêt diagnostique et pronostique sont de plus en plus nombreuses. Ce paramètre devient donc progressivement indispensable dans la pratique quotidienne des imageurs pour l’interprétation de troubles de la cinétique segmentaire ou le dépistage d’une dysfonction débutante, en cas de discordances entre les symptômes et les marqueurs de fonction systolique et diastolique conventionnels mais aussi en cas de modifications géométriques (ex : hypertrophie) ou d’asynchronisme.

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En France, les Clubs Cœur et Santé de la FFC facilitent la reprise d’une activité physique adaptée après un accident cardiovasculaire dans le cadre d’une réadaptation cardiovasculaire de phase 3. Celle-ci se déroule dans un milieu sécurisé à travers des activités physiques encadrées par des professionnels diplômés. L’activité physique peut également se concevoir dans le cadre de la prévention chez les patients indemnes de cardiopathie.
Les Clubs Cœur et Santé ont également un rôle dans la prévention cardiovasculaire au-delà de leurs seuls adhérents et relaient auprès du grand public les actions organisées par la FFC comme la Semaine du cœur ou les Parcours du cœur.
Une évaluation des Clubs Cœur et Santé va être mise en place prochainement, participant ainsi à l’obtention d’un label qualité indispensable pour leur permettre d’accueillir les patients dans le cadre du décret “sport sur ordonnance”.
Les Clubs Cœur et Santé proposent une activité physique adaptée et pérenne dans un espace de convivialité, créant un lien social et permettant ainsi d’optimiser la santé cardiovasculaire de leurs adhérents.

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La parution de nouvelles recommandations est toujours un événement important. Ces recommandations sur les syncopes se sont attachées à être pluridisciplinaires, incluant pour la première fois plus de non-cardiologues que de cardiologues. Elles ont cherché à mieux stratifier le risque afin de permettre une prise en charge optimisée en évitant les hospitalisations et les examens inutiles. Une liste des éléments à vérifier rapidement en cas de syncope devrait permettre de faciliter cette sélection.

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Les sociétés savantes européenne et française de cardiologie, ainsi que de nombreuses fédérations sportives recommandent la réalisation d’un ECG lors de la visite d’absence de contre-indication à la pratique du sport en compétition. Du fait d’un remodelage électrique en lien avec la pratique sportive, l’interprétation de l’ECG d’un athlète nécessite des compétences particulières.
Un document de consensus international a été publié récemment afin notamment de limiter les faux positifs à l’origine d’inquiétudes injustifiées pour les sportifs et sources de dépenses de santé supplémentaires. Cette mise au point vise à en résumer les points clés. Il convient de garder à l’esprit que l’ECG doit s’interpréter en fonction du contexte clinique, de l’histoire personnelle et familiale, et d’un examen clinique bien conduit.

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La prise en charge du patient diabétique reste un véritable enjeu de santé publique. La population diabétique, en particulier diabétique de type 2, développera dans plus de 50 % des cas une maladie coronarienne. Elle est la première cause de décès chez ces patients. De plus, 30 % des syndromes coronariens aigus concernent des sujets diabétiques [1].

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Il est désormais bien établi que la pollution de l’air est un facteur de risque majeur et indépendant de maladies cardiovasculaires. Les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux représentent 80 % de la mortalité en lien avec la pollution de l’air dans le monde [1].
Dans cette revue, nous aborderons les différences entre polluants et les principales études épidémiologiques et expérimentales, et nous tenterons de démontrer quel type de pollution est le plus nocif pour le système cardiovasculaire.