Revues générales

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Les cardiomyopathies se divisent en 4 catégories selon la dernière classification européenne de 2008 des cardiomyopathies (en fonction de l’aspect morphologique à l’échocardiographie).
L’imagerie par résonnance magnétique est de plus en plus utilisée pour le diagnostic positif, étiologique, la prise en charge et l’évaluation du pronostic des patients souffrant de ces cardiomyopathies. Elle a une excellente résolution spatiale et permet une mesure précise des volumes ventriculaires droit et gauche et de la fonction systolique VG et VD. Elle permet en outre une caractérisation tissulaire qui aide à appréhender l’étiologie de la cardiomyopathie.
Avec les nouvelles techniques IRM, on a en plus la possibilité de différencier la fibrose tissulaire localisée de la fibrose diffuse.

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L’objectif du dépistage de l’ischémie myocardique est de prévenir l’apparition d’un événement clinique défavorable chez des patients asymptomatiques/pauci-symptomatiques à distance d’une revascularisation coronaire par chirurgie ou angioplastie. Cette nécessité est motivée par l’existence d’une évolutivité de la maladie coronaire, plus marquée dans les formes instables que stables, et par le risque de resténose intrastent ou d’occlusion de pontage.
Bien que les recommandations soient relativement tenues, le dépistage doit se baser préférentiellement sur l’usage des techniques d’imagerie d’effort avec une fréquence qui dépendra des caractéristiques cliniques des patients, certains sous-groupes étant plus à risque que d’autres (patients diabétiques, post-syndrome coronaire aigu, pluritronculaires…).

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Le niveau de preuve est aujourd’hui suffisant pour faire opérer une carotide récemment symptomatique. Le bénéfice est d’autant plus important que la chirurgie est proche des symptômes neurologiques. Il s’agit d’une chirurgie à risque intermédiaire selon les recommandations européennes ESC/ESA. Malgré un risque coronaire réel chez les patients ayant une sténose carotidienne symptomatique, le délai rapide souhaité pour la chirurgie implique un bilan préopératoire minimal et une surveillance per- et postopératoire optimisée.
Des différences existent entre les recommandations canadiennes (qui excluent toute imagerie ainsi que l’évaluation de la capacité fonctionnelle du bilan préopératoire mais incluent les biomarqueurs) et les recommandations européennes (place restreinte mais non nulle pour l’imagerie, inclusion de la capacité fonctionnelle).
La stratification du risque opératoire dans le contexte de chirurgie carotidienne comme pour toute chirurgie non cardiaque comporte deux volets (outre la capacité fonctionnelle) : l’évaluation du risque lié à la chirurgie elle-même et l’évaluation des facteurs de risque du patient.

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Le traitement antiplaquettaire joue un rôle essentiel dans la prévention des récurrences des événements cardiovasculaires dans la maladie coronaire stable et instable. Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont été testés en plus de la bithérapie antiplaquettaire dans le syndrome coronarien aigu avec une certaine efficacité pour une faible dose de rivaroxaban mais un excès d’hémorragie et une place difficile à trouver en pratique.
Dans l’angioplastie du patient anticoagulé au long cours, la bithérapie associant AOD (rivaroxaban, dabigatran) et clopidogrel réduit les hémorragies sans excès d’événements ischémiques en comparaison à une triple thérapie associant AVK, clopidogrel et aspirine.
Enfin, le rivaroxaban à faible dose a récemment montré son efficacité dans la maladie coronaire et artérielle périphérique stable. Cette stratégie semble intéressante chez les patients à haut risque évolutif mais leur place exacte dans l’arsenal de la prévention secondaire reste à définir.

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L’amélioration du pronostic de l’infarctus du myocarde doit beaucoup à la reperfusion mais le risque résiduel de récidive après un syndrome coronarien aigu (SCA) justifie une prévention secondaire rigoureuse. Un des éléments clés repose sur une forte amplitude de réduction du LDL-c par les traitements hypolipémiants. Or, l’analyse des pratiques montre un contrôle lipidique insuffisant après un SCA alors que, dans le même temps, de nouvelles études montrent un bénéfice sur les événements à réduire davantage le LDL-c, pour une tolérance qui reste parfaitement acceptable.
Il faut donc de nouveau s’intéresser de plus près au LDL-c, à sa valeur basale et sous traitement, mais aussi pour rattraper notre retard européen sur le dépistage des hypercholestérolémies familiales (HF). Le traitement repose de façon assez simple sur de fortes doses statines et accessoirement de l’ézétimibe pour un objectif de LDL-c qu’il est maintenant légitime de proposer à la baisse (< 55 mg/dL), sur une base extrapolée des données de l’IMPROVE-IT. La place des nouveaux hypolipémiants (anti- PCSK9) reste à déterminer sur la base d’un bénéfice pronostique maintenant bien démontré, mais à mettre en balance avec des difficultés attendues d’accès pour des questions d’ordre médico-économique.

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Les femmes vivent maintenant plus d’un tiers de leur vie après la survenue de la ménopause. L’arrêt de la production endogène d’estrogènes pendant cette période s’accompagne de troubles fonctionnels (troubles du climatère) qui affectent la qualité de vie. Ces symptômes peuvent être soulagés par un traitement hormonal de la ménopause (THM) initialement basé sur l’administration d’estrogènes couplés ou non à un progestatif.
Par ailleurs, la carence estrogénique favorise l’augmentation de certaines pathologies, telles l’ostéoporose ou les maladies coronaires.
Dans cette revue, après avoir rappelé les enseignements de l’étude Women Health Initiative (WHI), nous tenterons de résumer l’état actuel des connaissances concernant le THM et le risque cardiovasculaire.

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La pratique de l’activité physique régulière est un des moyens de lutter contre l’évolution des pathologies cardiovasculaires. C’est aussi un des moyens de lutter contre l’entrée dans la dépendance chez la personne âgée. Cependant, cette pratique doit être encadrée et individualisée. Elle peut relever aujourd’hui d’une prescription médicale et être dispensée par des professionnels de santé : kinésithérapeutes, ergothérapeutes, professeurs d’activité physique adaptée en fonction de la pathologie sous-jacente et de l’autonomie du patient.
Dans tous les cas, le patient cardiaque doit bénéficier d’un bilan préalable auprès de son cardiologue afin de vérifier l’absence de contre-indication à la pratique de l’activité et, le cas échéant, les limites de cette activité. La prescription d’activité physique se fait selon le principe FITT (Fréquence, Intensité, Type et Time pour Durée), elle doit donc être individualisée.

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Au cours des 3 dernières décennies, les données observationnelles convergent largement vers une association entre une consommation légère à modérée d’alcool (jusqu’à 1 verre par jour chez les femmes et jusqu’à 2 verres par jour chez les hommes) et un risque plus faible de maladies cardiovasculaires par une réduction de la maladie coronarienne. La plupart des études suggèrent une relation de type courbe en “J”, avec un effet cardioprotecteur maximal pour 2 à 5 verres par jour [1], contrebalancé ensuite par une augmentation de la cardiomyopathie, de la mort subite et de l’AVC hémorragique à des niveaux de consommation plus élevés (sans compter la survenue de cancers).
Des preuves continuent d’émerger sur les mécanismes physiologiques et génétiques par lesquels l’alcool peut influer sur le risque CV, en modulant l’expression de certains facteurs de risque (HTA, surpoids, diabète). Le débat se poursuit également pour savoir s’il existe des différences importantes selon le type de boisson alcoolisée.
Dans l’ensemble, l’alcool comporte encore d’importantes répercussions sur la santé publique, justifiant une prudence constante et des recommandations actualisées.

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La détermination du degré de sténose est une étape fondamentale en cas de sténose carotidienne. L’écho-Doppler est la technique d’imagerie de première intention. Avant de considérer la maîtrise technique indispensable à une quantification précise, il convient de définir la méthode de référence utilisée pour cette quantification. Les pièges rencontrés ont trait à la technique, mais aussi au type de lésions ainsi qu’au patient et à ses conditions hémodynamiques globales.