Revues générales

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La différenciation entre hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) adaptative de l’athlète et cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une problématique récurrente qui n’est pas toujours simple en pratique. En effet, il est important d’avoir pour cela une approche globale et multiparamétrique s’appuyant à la fois sur l’anamnèse, l’interrogatoire, l’examen clinique, l’électrocardiogramme (ECG), l’imagerie multimodale, le suivi, et qui peut être étayée dans certains cas par une analyse génétique afin de mettre en balance les deux hypothèses. L’échocardiographie et l’IRM cardiaque réalisées et interprétées par des praticiens experts y occupent une place importante et complémentaire surtout en cas d’incertitude diagnostique.
La différenciation chez un sujet très sportif entre une HVG adaptative et l’éventualité d’une cardiomyopathie, notamment hypertrophique, qui pourrait avoir un impact décisif sur sa carrière sportive en compétition, est récurrente et pas toujours simple [1]. Cette expertise a évidemment des conséquences majeures pour le sportif lui-même et sa famille en cas de cardiomyopathie héréditaire. Pour l’évaluer, il faut évidemment tenir compte du type de sport et du nombre d’heures de pratique (> 10 heures par semaine pour considérer le sportif comme un athlète) mais aussi de l’origine ethnique, des antécédents familiaux. Une approche multiparamétrique et en imagerie multimodale est tout simplement indispensable [2].

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Malgré les mesures de santé publique instaurées depuis 15 ans, l’exposition non intentionnelle à la fumée de tabac, ou tabagisme passif, reste encore relativement importante. Même s’il est impliqué dans toutes les complications connues du tabagisme, son impact cardiovasculaire (CV) est dominant en raison de la sensibilité et du caractère immédiat des mécanismes impliqués dans les événements coronaires aigus (thrombose, vasomotricité, inflammation). Il faut systématiquement intégrer le tabagisme passif dans le recueil des facteurs de risque CV, renforcer la protection des non-fumeurs vis à vis de ce facteur, y soustraire impérativement les patients en prévention secondaire et optimiser les mesures de santé publique avec une attention particulière complémentaire concernant l’exposition dans les lieux privés.

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L’hypertension artérielle (HTA) et la dépression correspondent à deux pathologies extrêmement fréquentes en médecine générale, si ce n’est les deux plus fréquentes et l’HTA est le diagnostic le plus fréquent en médecine cardiovasculaire (CV). Tout praticien, et notamment tout cardiologue, est donc fréquemment confronté à des patients présentant à la fois une HTA et une dépression. Même si ces deux maladies sont clairement indépendantes et font appel à des mécanismes physiopathologiques distincts, certaines études récentes leur trouvent quelques similitudes notamment dans l’inflammation de bas grade et/ou dans l’implication du système rénine-angiotensine-aldostérone. Rappelons également que les médicaments d’une de ces pathologies peuvent théoriquement interagir avec l’autre. C’est le cas pour certains antidépresseurs qui peuvent se compliquer d’HTA mais cela semble, d’après les données récentes de la littérature, être moins fréquent pour les antihypertenseurs et notamment pour les bêtabloquants, longtemps incriminés dans les troubles de l’humeur mais qui paraissent finalement peu impliqués.

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La pratique régulière et continue du sport entraîne des bénéfices cardiovasculaires majeurs à long terme pour l’ensemble de la population.
Dans le passé, l’activité physique était souvent restreinte par les médecins chez les patients atteints d’une cardiopathie congénitale (CC), dans l’idée que le sport pourrait être dangereux dans cette population. Néanmoins, les évidences s’accumulent ces dernières années en faveur des bénéfices de l’activité physique sur la santé et le bien-être des patients avec une CC.
Les médecins prenant en charge des patients atteints de CC sont aujourd’hui confrontés à la nécessité d’engager leurs patients dans une pratique régulière et sécurisée du sport en adressant des recommandations adaptées selon l’état clinique de chaque individu.

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Pour les autorités sanitaires françaises, la fermeture d’auricule gauche est réservée aux patients présentant une fibrillation atriale (FA) “non valvulaire”, associée à un score de CHA2DS2-VASc ≥ 4,
et constitue une contre-indication formelle aux traitements anticoagulants, généralement en raison d’une hémorragie intracérébrale ou digestive.
Ces indications doivent évoluer et suivre les recommandations d’autres pays, à savoir le score de CHA2DS2-VASc ≥ 2, c’est-à-dire les indications de classe I du traitement anticoagulant. Cette évolution est liée aux progrès techniques, opérateurs et prothèses, avec une morbidité très faible, ainsi qu’aux résultats de grands registres.
Par ailleurs, l’étude LAAOS III, publiée en mai 2021, remet en avant la fermeture d’auricule chirurgicale en cas de chirurgie cardiaque pour des patients présentant de la FA.

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La dissection aortique représente un des plus grands drames thoraciques. Le diagnostic est aujourd’hui facilité par le scanner, ce qui permet une prise en charge rapide, optimale en fonction du type de la dissection. Au décours, un suivi est nécessaire, car l’aorte reste fragile. Les modalités thérapeutiques médicales et les stratégies de suivi sont actuellement bien codifiées. Le patient doit être informé avec précision de l’importance de ce suivi, idéalement dans un centre expert et ceci afin d’éviter au maximum les complications.

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L’endocardite infectieuse (EI) sur prothèse valvulaire est une affection sévère associée à une mortalité hospitalière d’environ 20 %. La prise en charge de cette maladie doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire expérimentée. Le diagnostic est basé sur la bactériologie et sur une imagerie cardiaque multimodale combinant l’échocardiographie, le scanner et l’imagerie nucléaire. L’antibiothérapie intraveineuse peut maintenant dans certains cas être relayée par un traitement per os. La nécessité (et le timing) d’une prise en charge chirurgicale doit impérativement être discutée dès la confirmation du diagnostic. Un bilan morphologique de fin de traitement qui servira de base au suivi au long cours est indispensable. Les patients porteurs de prothèse valvulaire doivent être informés du surrisque d’EI et éduqués aux mesures préventives.

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Le rétrécissement aortique (RA) est la pathologie valvulaire la plus fréquente dans le monde occidental avec près de 7,6 millions de personnes atteintes d’une forme modérée à sévère. Plusieurs études sont en cours pour évaluer des traitements préventifs médicamenteux mais le seul traitement efficace à ce jour est le remplacement valvulaire aortique par voie chirurgicale ou percutanée (TAVI) [1]. Si les dernières recommandations européennes n’ont pas modifié en profondeur les indications opératoires, le choix de la technique s’est largement orienté vers le traitement percutané sous couvert d’une discussion médico-chirurgicale au sein d’une “Heart Team” [2].
Nous vous proposons dans cette revue de revenir plus largement sur les dernières recommandations européennes, les recommandations HAS et de préciser le parcours actuel d’un patient porteur d’un rétrécissement aortique ainsi que le futur de la technique.

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L’évaluation échocardiographique des patients hypertendus se décline en 4 points cardinaux : le dépistage de l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’analyse des fonctions systoliques et diastoliques du ventricule gauche et enfin l’analyse de l’aorte. L’échocardiographie permet de diagnostiquer de manière sensible une cardiopathie hypertensive et d’identifier les éléments de sa sévérité qui vont guider la thérapeutique. L’échocardiographie est également un examen de choix pour dépister les éventuels diagnostics différentiels de l’hypertrophie ventriculaire gauche de l’hypertendu.

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La coronavirus disease 2019 (COVID-19) est une pathologie infectieuse due au severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Son tropisme principal est pulmonaire du fait d’une transmission respiratoire et de l’invasion ciblée des cellules du système respiratoire à l’origine d’une atteinte pulmonaire pouvant aller de formes pas ou peu symptomatiques au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
À côté de l’atteinte pulmonaire, la COVID-19 peut être à l’origine d’un ensemble de lésions du système cardiovasculaire via l’invasion directe des cardiomyocytes ou une atteinte indirecte par des mécanismes immuno-inflammatoires et thrombotiques causant des atteintes variées : lésion myocardique, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, atteinte du cœur droit, arythmie et aggravation de pathologies cardiaques sous-jacentes.
Enfin, la COVID-19 peut être à l’origine de conséquences cardiovasculaires à long terme.

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