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Imagerie
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Le scanner cardiaque et la coronarographie diagnostique, examen de référence, sont les deux options actuelles du cardiologue qui souhaite obtenir une imagerie morphologique de l’arbre coronaire.
Ces deux modalités sont irradiantes, et pourraient induire un risque carcinologique qu’il est souvent difficile d’estimer.
Les données récentes de la littérature montrent que le scanner multibarrette synchronisé dans sa version “état de l’art” à 64 détecteurs reste en moyenne plus irradiant que la coronarographie conventionnelle (diagnostique sans angiographie VG). Néanmoins, les progrès récents des équipements scanner ont été considérables et tous les constructeurs proposent aujourd’hui des machines et des examens beaucoup moins irradiants. Dans le même temps, les opérateurs ont appris à réduire significativement les doses délivrées aux patients.
Cet article tente de résumer cette problématique, en donnant au clinicien intéressé quelques outils de décryptage à propos des doses délivrées aux patients lors de ses différents tests.

Rythmologie
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La fibrillation auriculaire (FA) est un trouble du rythme complexe et très fréquemment rencontré en cardiologie. L’incidence est de 1 % par an dans la population générale et peut atteindre 10 % au-delà de 80 ans. Du fait du vieillissement de la population, cette prévalence est aujourd’hui en augmentation.

Rythmologie
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Devant une FA rapide sous traitement, deux options sont proposées : l’implantation d’un stimulateur avec amputation du NAV ou l’ablation de la FA. Si la première solution est simple techniquement avec un fort taux de succès, elle semble impliquée dans le développement de dysfonctions VG pour lesquelles certains auteurs proposent d’emblée une resynchronisation.
En revanche, l’ablation de la FA centrée autour des veines pulmonaires apparaît comme curative, évite la stimulodépendance et semble donner de bons résultats dans l’insuffisance cardiaque. Le taux de succès est, par contre, plus faible.
Des résultats préliminaires semblent privilégier cette solution thérapeutique ; néanmoins, certains paramètres cliniques et paracliniques doivent être recherchés avant toute décision thérapeutique.

Rythmologie
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Insuffisance cardiaque et FA sont très fréquemment associées et posent un problème de Santé publique important. La FA devrait toucher environ 6 millions d’Européens en 2050. L’association des deux pathologies est incontestable. Dans les registres de Framingham, de tous les patients qui présentent soit une FA soit une insuffisance cardiaque, 26 % ont les deux maladies.
Les traitements médicamenteux sont limités et les antiarythmiques n’ont pas montré de supériorité par rapport aux traitements ralentisseurs.
Les études sur l’ablation par radiofréquence de la FA sont encourageantes et montrent un bénéfice sur la FEVG et sur la qualité de vie mais, pour l’instant, il n’existe aucune donnée à long terme et sur la mortalité, on attend donc des études randomisées à grande échelle.

Rythmologie
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Les techniques d’ablation par radiofréquence de la fibrillation atriale font partie des procédures les plus complexes en électrophysiologie. De ce fait, les risques inhérents à cette ablation sont plus élevés que dans les ablations des autres troubles du rythme.
Une meilleure connaissance des complications (incidence, étiologie, prévention) devrait permettre de minimiser les risques et d’optimiser la sécurité des procédure d’ablation. Les plus fréquentes sont l’accident vasculaire cérébral (1 %) qui nécessite une stratégie d’anticoagulation bien définie et méticuleuse au cours et décours de la procédure d’ablation. La tamponnade (0,8 % à 1 %) survient le plus fréquemment par perforation accidentelle de l’auricule ou la réalisation d’un isthme mitral, très rarement lors de la ponction transeptale.

Passerelles
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Apartir des données issues de plusieurs études épidémiologiques, il est possible de dresser un état des lieux de la prévalence de l’obésité en France. Il était autrefois admis que les Français échappaient grâce à leur mode de vie à l’épidémie de l’obésité observée à l’échelon mondial. Même si les données épidémiologiques françaises n’ont rien à voir avec les données de l’Amérique du Nord, force est de constater que la France n’est plus à l’abri de l’obésité. En effet, selon l’enquête Obe-Epi-INSERM (pour Obésité Epidémiologie Inserm, enquête basée sur des données déclaratives), la prévalence de l’obésité chez l’adulte est passée de 8,2 % en 1997 à 9,6 % en 2000, à 11,3 % en 2003 et à 12,4 % en 2006 [1]. Ces chiffres rejoignent ceux de l’Enquête Nationale Nutrition Santé (ENNS, données anthropométriques mesurées) de 2006 qui montrent une prévalence de l’obésité de 16,9 % [2].

Avis d'experts ACC/AHA
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Ce texte sur les pathologies de l’aorte descendante concernent les anévrysmes, les dissections, les hématomes intramuraux, les ulcères athéroscléreux pénétrants et les ruptures traumatiques aortiques.

La voie chirurgicale reste la référence pour la plupart des patients, avec d’excellents résultats à long terme, mais une mortalité opératoire allant de 12 à 44% selon les études, les comorbidités et le degré d’urgence de la chirurgie. Ce taux pourrait baisser à des chiffres de 4 à 9% avec 3% de paraplégies dans les résections d’anévrysmes de l’aorte descendante dans les centres spécialisés. Une approche moins invasive, notamment pour les patients les plus âgés ou à comorbidités notables contre-indiquant souvent la chirurgie, pourrait être opportune.

Vasculaire
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Les études physiologiques anciennes et épidémiologiques récentes ont souligné l’importance de la compliance artérielle dans la compréhension de l’HTA et de l’atteinte des organes cibles. L’onde de pouls renseigne sur la compliance artérielle : sa morphologie dépend de l’onde incidente et de l’onde réfléchie. Leur position dans le cycle et leur importance relative sont variables selon le site artériel et au cours du vieillissement et de l’HTA. La vitesse de l’onde de pouls est, elle, inversement proportionnelle à la compliance artérielle. Ainsi, l’analyse de l’onde de pouls et de sa propagation apportent des explications nouvelles dans le domaine de l’HTA. Ces outils, dont le recueil est non invasif, ont démontré le caractère prédictif de la compliance artérielle dans les études de morbi-mortalité cardiovasculaire.

Chirurgie
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La valve idéale qui associerait des performances hémodynamiques excellentes à une longue durabilité sans nécessité d’un traitement anticoagulant n’existe pas encore. Le patient, son cardiologue et son chirurgien doivent dès lors choisir entre une valve mécanique ou biologique.
La dernière décennie a vu la proportion de valves biologiques implantées ne faire qu’augmenter pour dépasser largement celle des mécaniques. Cette évolution s’explique principalement par un vieillissement de la population opérée, un changement des pratiques chirurgicales valvulaires et une évolution considérable des bioprothèses qui sont devenues de plus en plus fiables.
La liberté de décision laissée aux médecins dans les recommandations internationales actuelles reste grande. Ceux-ci ont le devoir d’informer de manière précise et loyale le patient qui doit en définitive rester maître de la décision finale de choix prothétique.

Passerelles
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Les indications des bêtabloquants se sont élargies au fil des années que ce soit dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus, les troubles du rythme, et plus récemment dans l’insuffisance cardiaque. Cependant, leurs effets métaboliques ont été mis en causes par de récentes études, les rendant ainsi impopulaires dans certaines indications. Qu’en est-il réellement ? Quels enseignements pouvons-nous en tirer pour la prise en charge des patients en termes de prévention cardiovasculaire ?

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