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Rythmologie
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Les techniques d’ablation par radiofréquence de la fibrillation atriale font partie des procédures les plus complexes en électrophysiologie. De ce fait, les risques inhérents à cette ablation sont plus élevés que dans les ablations des autres troubles du rythme.
Une meilleure connaissance des complications (incidence, étiologie, prévention) devrait permettre de minimiser les risques et d’optimiser la sécurité des procédure d’ablation. Les plus fréquentes sont l’accident vasculaire cérébral (1 %) qui nécessite une stratégie d’anticoagulation bien définie et méticuleuse au cours et décours de la procédure d’ablation. La tamponnade (0,8 % à 1 %) survient le plus fréquemment par perforation accidentelle de l’auricule ou la réalisation d’un isthme mitral, très rarement lors de la ponction transeptale.

Passerelles
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Apartir des données issues de plusieurs études épidémiologiques, il est possible de dresser un état des lieux de la prévalence de l’obésité en France. Il était autrefois admis que les Français échappaient grâce à leur mode de vie à l’épidémie de l’obésité observée à l’échelon mondial. Même si les données épidémiologiques françaises n’ont rien à voir avec les données de l’Amérique du Nord, force est de constater que la France n’est plus à l’abri de l’obésité. En effet, selon l’enquête Obe-Epi-INSERM (pour Obésité Epidémiologie Inserm, enquête basée sur des données déclaratives), la prévalence de l’obésité chez l’adulte est passée de 8,2 % en 1997 à 9,6 % en 2000, à 11,3 % en 2003 et à 12,4 % en 2006 [1]. Ces chiffres rejoignent ceux de l’Enquête Nationale Nutrition Santé (ENNS, données anthropométriques mesurées) de 2006 qui montrent une prévalence de l’obésité de 16,9 % [2].

Avis d'experts ACC/AHA
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Ce texte sur les pathologies de l’aorte descendante concernent les anévrysmes, les dissections, les hématomes intramuraux, les ulcères athéroscléreux pénétrants et les ruptures traumatiques aortiques.

La voie chirurgicale reste la référence pour la plupart des patients, avec d’excellents résultats à long terme, mais une mortalité opératoire allant de 12 à 44% selon les études, les comorbidités et le degré d’urgence de la chirurgie. Ce taux pourrait baisser à des chiffres de 4 à 9% avec 3% de paraplégies dans les résections d’anévrysmes de l’aorte descendante dans les centres spécialisés. Une approche moins invasive, notamment pour les patients les plus âgés ou à comorbidités notables contre-indiquant souvent la chirurgie, pourrait être opportune.

Vasculaire
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Les études physiologiques anciennes et épidémiologiques récentes ont souligné l’importance de la compliance artérielle dans la compréhension de l’HTA et de l’atteinte des organes cibles. L’onde de pouls renseigne sur la compliance artérielle : sa morphologie dépend de l’onde incidente et de l’onde réfléchie. Leur position dans le cycle et leur importance relative sont variables selon le site artériel et au cours du vieillissement et de l’HTA. La vitesse de l’onde de pouls est, elle, inversement proportionnelle à la compliance artérielle. Ainsi, l’analyse de l’onde de pouls et de sa propagation apportent des explications nouvelles dans le domaine de l’HTA. Ces outils, dont le recueil est non invasif, ont démontré le caractère prédictif de la compliance artérielle dans les études de morbi-mortalité cardiovasculaire.

Chirurgie
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La valve idéale qui associerait des performances hémodynamiques excellentes à une longue durabilité sans nécessité d’un traitement anticoagulant n’existe pas encore. Le patient, son cardiologue et son chirurgien doivent dès lors choisir entre une valve mécanique ou biologique.
La dernière décennie a vu la proportion de valves biologiques implantées ne faire qu’augmenter pour dépasser largement celle des mécaniques. Cette évolution s’explique principalement par un vieillissement de la population opérée, un changement des pratiques chirurgicales valvulaires et une évolution considérable des bioprothèses qui sont devenues de plus en plus fiables.
La liberté de décision laissée aux médecins dans les recommandations internationales actuelles reste grande. Ceux-ci ont le devoir d’informer de manière précise et loyale le patient qui doit en définitive rester maître de la décision finale de choix prothétique.

Passerelles
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Les indications des bêtabloquants se sont élargies au fil des années que ce soit dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus, les troubles du rythme, et plus récemment dans l’insuffisance cardiaque. Cependant, leurs effets métaboliques ont été mis en causes par de récentes études, les rendant ainsi impopulaires dans certaines indications. Qu’en est-il réellement ? Quels enseignements pouvons-nous en tirer pour la prise en charge des patients en termes de prévention cardiovasculaire ?

Revues générales
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Au cours d’un syndrome viral, une élévation des marqueurs de souffrance myocytaire, notamment de la troponine, évoque le diagnostic de myocardite. Grâce à l’utilisation de ce biomarqueur, le nombre de myocardites diagnostiquées a considérablement augmenté.
Malgré le caractère protéiforme du tableau clinique des myocardites, ce dosage de la troponine ne doit pas être demandé systématiquement, mais en présence d’une douleur thoracique, de signe d’insuffisance cardiaque, de palpitation ou d’une syncope.
En cas d’élévation de la troponine, en raison du risque de mort subite au cours des myocardites, une hospitalisation s’impose pour établir une surveillance continue de l’électrocardiogramme.

Insuffisance cardiaque
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En accord avec les recommandations européennes ou américaines sur l’insuffisance cardiaque, tout patient ayant une FEVG ≤ 40 %, quelle que soit sa symptomatologie, doit avoir un IEC à dose optimale ou un ARA2 en cas d’intolérance aux IEC. A noter que l’association IEC-ARA2 peut être envisagée chez les patients qui sont symptomatiques sous un traitement par ailleurs bien conduit (IEC, bêtabloquants et diurétiques).

Repères pratiques
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Le glaucome a longtemps été défini comme une affection oculaire provoquée par une augmentation de la pression intraoculaire (PIO). Cependant, la majorité des globes hypertendus ne développera jamais de glaucome et, a contrario, un pourcentage non négligeable de glaucomes surviennent et évoluent malgré une PIO statistiquement toujours normale (“glaucome à pression normale”).

Rythmologie
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Les traitements antiarythmiques n’ont pas réussi à démontrer un bénéfice sur le maintien du rythme sinusal en raison de leur faible taux d’efficacité et d’un taux d’effets secondaires trop élevés. L’ablation par radiofréquence apparaît donc comme le traitement d’avenir du fait d’un taux d’efficacité élevé, notamment dans la FA paroxystique symptomatique avec, dans cette indication, un taux d’effets secondaires faible. Ainsi, l’ablation par radiofréquence de la FA est indiquée avec une classe de recommandation IIa dans les dernières recommandations européennes datant de 2006. Si la faisabilité n’est plus à démontrer, tous les patients ne bénéficieront pas d’un traitement invasif. Malgré tout, le problème d’accessibilité à la technique va se poser au cours des années futures car près d’un million de personnes sont atteintes de FA en France. Une réflexion conjointe médicale et administrative sur la formation, le regroupement des moyens techniques et humains doit très certainement être conduite afin d’améliorer le bénéfice attendu tout en diminuant les risques liés à la technique.

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