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Dossier : Coronaropathie du diabétique
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Malgré la nette amélioration du pronostic cardiovasculaire des diabétiques liée au contrôle plus strict des facteurs de risque, l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) demeure associée à une plus forte incidence d’événements cardiovasculaires. La prévalence de l’IMS a toutefois fortement diminué.
Le dépistage de cette complication du diabète ne doit pas être systématique mais réservé aux patients à très haut risque. La détermination du score de calcifications coronaires (CAC) par tomodensitométrie contribue à l’évaluation du risque et ainsi à mieux définir les patients devant bénéficier du dépistage de l’IMS.
La mise en évidence d’une IMS impose au minimum un contrôle plus intensif des facteurs de risque. Elle devrait être suivie de la réalisation d’une coronarographie et éventuellement d’un geste de revascularisation.

Dossier : Coronaropathie du diabétique
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À l’heure de l’individualisation de la prise en charge des patients diabétiques, l’existence d’une coronaropathie impose d’adapter la valeur cible d’HbA1c. En l’absence d’étude spécifique, le seuil traditionnel de 7 % est le plus souvent recommandé en cas d’atteinte coronarienne non évoluée, alors que ce seuil est relevé à 8 % en cas d’atteinte coronarienne évoluée.
Dans tous les cas, il faudra veiller à minimiser le risque d’hypoglycémie sévère chez ces patients.
Enfin, on n’oubliera pas qu’en matière de prévention cardiovasculaire chez les diabétiques à haut risque, il est essentiel de prendre en charge de façon optimale l’ensemble des facteurs de risque, au-delà du seul équilibre glycémique.

Recommandations ESC
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Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les maladies péricardiques ont été présentées et publiées en septembre 2015 (www.escardio.org). Les précédentes dataient de 2004.
Les maladies péricardiques peuvent être soit des maladies isolées, soit un des éléments d’une maladie systémique. Les principaux syndromes péricardiques sont la péricardite (aiguë, subaiguë, chronique et récidivante), l’épanchement péricardique, la tamponnade cardiaque, la péricardite constrictive et les masses péricardiques.

Revues générales
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L’hypertension pulmonaire d’origine cardiaque gauche représente la cause la plus fréquente d’hypertension pulmonaire et constitue un facteur de mauvais pronostic. Le cathétérisme cardiaque est l’examen de référence. Il permet de diagnostiquer une hypertension pulmonaire et de faire la différence entre une hypertension pulmonaire post-capillaire (groupe 2) et une hypertension pulmonaire pré-capillaire (groupes 1, 3, 4, 5).
L’échocardiographie garde malgré tout un rôle fondamental dans le dépistage de l’hypertension pulmonaire en permettant de définir une probabilité d’hypertension pulmonaire faible, intermédiaire ou élevée. Elle apporte également des arguments étiologiques puissants et utiles pour classer le patient dans le groupe des hypertensions pulmonaires post-capillaires ou dans celui des hypertensions pulmonaires pré-capillaires, arguments prenant toute leur importance quand l’interprétation des résultats du cathétérisme est difficile.

Revues générales
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Les recommandations prudentes guident le cardiologue dans l’autorisation d’une pratique sportive chez le coronarien. Peu de sports en compétition sont accessibles à ces patients qualifiés de patients à faible risque après une évaluation globale classique. L’autorisation de sport dit de loisir est beaucoup plus permissive dans des activités que nous conseillons le plus souvent à nos patients (vélo, natation, ski de fond…). Avec, sur ce sujet, un questionnement fréquent quant à la distinction d’une pratique de sport de loisir “à fond” et une compétition “tranquille et raisonnée” !
Peu de données sont disponibles sur la relation entre l’exercice physique intense et le stent coronaire. Les rares travaux existants semblent imposer une prudence vis-à-vis de la reprise précoce (moins de 6 mois). La thrombose tardive et très tardive, plutôt en relation avec des causes mécaniques, reste également à expertiser dans un contexte d’exercice. Bien sûr, la maîtrise des facteurs de risque et une sensibilisation vis-à-vis des symptômes et des comportements à risque doivent en premier lieu être abordées, comprises et appliquées avant une reprise sportive. Enfin, cet article a été écrit avant la parution des dernières recommandations américaines de décembre 2015.

Revues générales
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Toutes les arythmies sont accessibles à un geste d’ablation endocavitaire. Mais en raison de différences de rapport bénéfices/risques, l’ablation n’aura pas la même place dans la stratégie de prise en charge des arythmies.
L’ablation en première intention est la meilleure approche pour les voies accessoires dangereuses et dans le flutter typique. Dans les autres indications, la règle générale est de réserver l’approche invasive aux situations d’échec des antiarythmiques. Cependant, l’ablation peut, dans certaines situations, être proposée en première intention. Dans ces cas, l’évaluation de la balance bénéfices/risques et l’information du patient doivent être rigoureuses et complètes.

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