Auteur Dievart F.

Clinique Villette, Dunkerque.

Revue de presse
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Plusieurs études relatives à l’évolution des données épidémiologiques, la plupart aux États-Unis, sur des périodes récentes mais pouvant parfois couvrir les 50 dernières années ont été publiées en 2019, et notamment en fin d’année, dans différentes éditions du JAMA (Journal of American Medical Association). Elles complètent des études du même type parues en début d’année 2019 dans Circulation.
Ces études apportent des éléments nouveaux et parfois surprenants. Dans ces mises au point bibliographiques nous rapporteront successivement plusieurs des données fournies par ces études.

Billet du mois
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Comme il est indiqué dans le précédent numéro de Réalités Cardiologiques, afin d’en honorer les 30 ans, nous proposons en plusieurs billets une synthèse des données qui ont marqué les 3 décennies écoulées en cardiologie. Après avoir précédemment abordé l’insuffisance cardiaque, maladie cardiaque parfois située au terme du développement des maladies cardiovasculaires (CV), dans ce numéro, nous allons aborder l’amont, c’est-à-dire la prévention des maladies CV et ce, par un domaine qui, initialement, n’était pas dévolu aux cardiologues : les lipides. Inversion des perspectives donc.

Revue de presse
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Plusieurs études relatives à l’évolution des données épidémiologiques, la plupart aux USA, sur des périodes récentes mais pouvant parfois couvrir les 50 dernières années ont été publiées en 2019, et notamment en fin d’année, dans différentes éditions du JAMA (Journal of American Medical Association). Elles complètent des études du même type parues en début d’année 2019 dans Circulation.
Ces études apportent des éléments nouveaux et parfois surprenants. Dans ces mises au point bibliographiques nous rapporteront successivement plusieurs des données fournies par ces études.

L'Année cardiologique 2019
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Jamais, dans le domaine du diabète de type 2 (DT2) l’évolution des données concernant la prise en charge thérapeutique n’aura été aussi rapide que lors des 6 dernières années, conduisant à une remise en cause des schémas thérapeutiques classiques et ce, au fil de chaque recommandation actualisée depuis l’été 2016.

Billet du mois
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La présentation des résultats de l’étude ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) a constitué le moment important des sessions scientifiques de 2019 de l’American Heart Association. Une session spéciale lui a été dédiée le 16 novembre 2019 car cette étude avait pour objectif de répondre à une question majeure de la pratique cardiologique : que faire en cas d’ischémie myocardique documentée chez un patient cliniquement stable ? Son résultat était d’importance à envisager car, s’il était positif – c’est-à-dire s’il démontrait que la revascularisation myocardique précoce améliore le pronostic clinique par rapport à une surveillance sous traitement médical –, il permettrait de valider la pratique proposée par les recommandations pour la prise en charge de la maladie coronaire stable et, s’il était négatif, il devrait conduire à un changement radical de pratique. Alors que son résultat est négatif, puisqu’il montre qu’une stratégie de revascularisation d’emblée n’est pas supérieure à une stratégie de surveillance sous traitement médical, tout indique cependant qu’il ne changera pas les pratiques.

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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L’étude PARAGON-HF n’a pas permis de démontrer que, par rapport au valsartan seul, l’association fixe sacubitril/valsartan améliore le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée.
Même si elle indique un effet favorable du traitement sur certains critères secondaires, voire dans certains sous-groupes, du fait du résultat neutre sur le critère primaire, aucune de ces constatations ne peut être reconnue comme fiable mais uniquement génératrice d’hypothèse.

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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Chez des patients ayant un syndrome coronaire aigu, avec ou sans sus-décalage du segment ST, l’étude ISAR-REACT 5 a été construite pour démontrer la supériorité d’une stratégie antithrombotique de type PLATO par rapport à une stratégie antithrombotique de type TRITON. Ces deux stratégies diffèrent par deux éléments essentiels : le premier est que la première repose sur du ticagrelor et la seconde sur du prasugrel, le deuxième est que, dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST, dans la première stratégie, le ticagrelor est administré d’emblée, c’est-à-dire avant la coronarographie, alors que dans la seconde le prasugrel est administré uniquement une fois l’anatomie coronaire connue et l’angioplastie envisagée.
L’étude ne démontre pas l’hypothèse qu’elle évaluait et montre même un résultat inverse dans lequel la stratégie TRITON semble apporter un bénéfice clinique supérieur à la stratégie PLATO et ce, quel que soit le type de syndrome coronaire aigu pris en charge.
Pour autant, l’étude a de nombreuses limites qui rendent ses résultats plus informatifs que probants. Elle pose néanmoins les questions de l’utilité du prétraitement dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST et du bénéfice clinique respectif du prasugrel et du ticagrelor.
En définitive et du fait de son protocole, cette étude ne permet aucune conclusion fiable car si elle évalue deux stratégies (prétraitement par rapport à pas de prétraitement dans certains syndromes coronaires aigus), ces deux stratégies reposent aussi sur deux traitements différents dont on ne connaît pas les rapports bénéfice/risque comparatifs.

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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L’étude ENTRUST-AF PCI montre que, chez des patients ayant une fibrillation atriale nécessitant un traitement anticoagulant et venant d’avoir une angioplastie coronaire avec stent, l’utilisation d’edoxaban associée à un antiagrégant plaquettaire du groupe des antagonistes du récepteur P2Y12 et sans aspirine n’est pas inférieure à l’utilisation d’un antivitamine K associée à de l’aspirine et un antagoniste du récepteur P2Y12 en matière de risque hémorragique à 12 mois.
Cette étude clôt un cycle de 4 essais thérapeutiques contrôlés ayant eu comme objectif principal de tenter d’évaluer la meilleure stratégie antithrombotique chez des patients ayant une fibrillation atriale nécessitant un anticoagulant et venant d’avoir une angioplastie coronaire avec stent.

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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L’étude COMPLETE indique qu’il y a un bénéfice à revasculariser précocement les artères coronaires ayant des lésions significatives et ce, au-delà de la seule revascularisation de la seule artère coupable, chez les patients ayant une maladie coronaire pluritronculaire et ayant un infarctus aigu du myocarde.
Cette étude est la plus importante conduite pour évaluer la question de la revascularisation des pluritronculaires en phase précoce d’infarctus du myocarde et son résultat, dont la valeur est renforcée par certaines spécificités du protocole, devrait conduire à modifier les pratiques.

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