Valvulopathies

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L’endocardite infectieuse (EI) est caractérisée par des lésions ulcérovégétantes liées à la greffe sur l’endocarde, valvulaire (EI sur valve native), beaucoup plus rarement pariétal, ou sur une prothèse intracardiaque (EI sur prothèse) d’un micro-organisme, le plus souvent bactérien. L’EI est relativement rare, mais il n’apparaît pas que son incidence ait diminué dans les deux dernières décennies. L’EI est grave, et son taux moyen de mortalité durant la phase hospitalière initiale demeure voisin de 15 % à 20 % dans les séries les plus récentes, cela en dépit des avancées considérables réalisées en matière d’imagerie diagnostique, d’identification des micro-organismes responsables, de traitement antibiotique et de cure chirurgicale : l’EI demeure de ce fait une maladie d’une redoutable actualité.

Valvulopathies
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La décision opératoire en cas de rétrécissement aortique calcifié (RAC) sévère et asymptomatique reste largement débattue. Dans ce cas, le test d’effort est utile afin d’objectiver la tolérance à l’effort, mesurer la pression artérielle et dépister d’éventuelles modifications ECG pendant l’effort. Bien entendu, le test d’effort reste strictement contre-indiqué chez un patient clairement symptomatique. Plusieurs études ont démontré la valeur pronostique indépendante du test d’effort en cas de RAC sévère, concernant la survenue de symptômes d’origine cardiaque ainsi que pour le risque de mort subite. En cas de test d’effort positif, l’indication de remplacement valvulaire aortique est consensuelle en présence de symptômes à l’effort (indication de classe I) et légitime en cas de chute tensionnelle à l’effort (classe IIa, recommandations de l’European Society of Cardiology 2007).

Imagerie
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Depuis plus de 15 ans, la méthode PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) est utilisée pour la quantification de l’insuffisance mitrale notamment. Elle utilise la zone de convergence visualisée en Doppler couleur. Afin d’éviter des erreurs dans l’interprétation clinique des résultats, il convient d’effectuer une sélection rigoureuse des différents paramètres : mesure du rayon r en tenant compte des variations temporelles éventuelles de la PISA, sélection de la vitesse d’aliasing Va très inférieure à la vitesse maximale Vmax (en pratique entre 20 et 40 cm/s), et de s’assurer de l’absence de déformation trop importante de la zone de convergence. L’apport de l’échocardiographie 3D devrait permettre de mieux préciser la morphologie de la zone de convergence et une étude plus fine de la “vena contracta”.

Valvulopathies
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Le RAC à faible gradient et avec dysfonction ventriculaire gauche représente 5 à 10 % des sténoses aortiques sévères. Il est défini par la présence d’un gradient moyen inférieur à 30 mmHg et une fraction d’éjection inférieure à 35 %. Le diagnostic de sévérité est souvent difficile en raison même des faibles gradients et de la dépendance de la surface directement liée au débit.

Chirurgie
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La pathologie de l’aorte thoracique a largement bénéficié des techniques d’imagerie modernes (ETO, scanner, IRM). La dissection aortique est un véritable drame thoracique dont le diagnostic doit être extrêmement précoce pour une prise en charge rapide et spécifique selon la localisation de la dissection (schématiquement, aorte ascendante = chirurgie, aorte descendante = traitement médical). D’autres tableaux “d’aorte thoracique douloureuse” sont actuellement bien connus :
– l’hématome de paroi aortique,
– l’ulcère athéromateux pénétrant,
– la fissuration aortique,
– l’aorte traumatique (faux anévrysme).

Valvulopathies
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Les bioprothèses aortiques implantables par voie percutanée sont une avancée majeure en thérapeutique cardiovasculaire qui permet d’offrir une alternative à la chirurgie à thorax ouvert pour les patients ayant un rétrécissement aortique serré symptomatique et un risque opératoire élevé. La Haute Autorité de Santé a donné récemment un avis favorable en vue de l’inscription des deux prothèses actuellement disponibles (Edwards Sapien et CoreValve) sur la liste des produits remboursables.

Valvulopathies
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Une hémorragie majeure chez un porteur de prothèse valvulaire mécanique nécessite une hospitalisation pour prise en charge en urgence. Il faut :
– d’une part antagoniser l’effet des AVK au plus vite grâce à un concentré de complexe prothrombinique,
– d’autre part, lorsque cela est possible, envisager un geste hémostatique endovasculaire, endoscopique ou chirurgical.
La fenêtre de “normocoagulation” doit être la plus courte possible (48-72 heures), en sachant qu’en cas d’hémorragie intracérébrale, on peut être amené à arrêter le traitement anticoagulant pendant une à deux semaines, décision qui relève d’un avis multidisciplinaire et sera discutée au cas par cas.

Vasculaire
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Le pergolide et la cabergoline sont des agonistes dopaminergiques ergotés efficaces dans le traitement de la maladie de Parkinson. Plusieurs études, dont deux récemment publiées dans le New England Journal of Medicine, font état d’une augmentation de l’incidence des valvulopathies induites par ces thérapeutiques. Leur incidence précise reste incertaine (de 3 à 4 cas pour 1 000 à plus de 30 %). Cette atteinte valvulaire est typiquement plurivalvulaire, touchant les valves mitrales, aortiques et tricuspides, principalement sur le mode régurgitant avec épaississement et rétraction des feuillets et de l’appareil sousvalvulaire. La sévérité de l’atteinte valvulaire est variable et peut nécessiter une correction chirurgicale. Les similitudes avec l’atteinte observée dans les syndromes carcinoïdes fait évoquer un mécanisme sérotoninergique. Leur évolution après arrêt du traitement médicamenteux reste incertaine, mais des cas de régression ont été décrits.

Imagerie
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Les affections valvulaires sont idéalement examinées avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le cinéIRM est utilisé pour imager les valves en dynamique dans des orientations multiples et à différentes phases du cycle cardiaque. Le flux sanguin en aval des sténoses et le flux régurgitant se manifestent comme des régions sombres, par déphasage du signal IRM en raison du flux turbulent. La vitesse exacte et le flux à travers la valve pathologique peuvent être évalués quantitativement avec l’imagerie en contraste de phase. Cette technique est analogue à l’écho-Doppler et peut être utilisée efficacement pour suivre la progression des lésions au cours du temps. Les techniques de sang noir peuvent être utilisées pour apprécier la morphologie de valve. Ces dernières techniques sont particulièrement utiles pour confirmer ou infirmer la présence de végétations ou de tumeurs. Enfin, l’angiographie par résonance magnétique (ARM) est utile pour analyser les gros vaisseaux de la base et peut démontrer des anomalies associées.

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